Havainto vs embolisaatio vakavassa pernavauriossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Tausta

Perna on yleisimmin loukkaantunut elin potilailla, joilla on tylppä vatsan trauma.[1] Pernan trauman hallinta on kehittynyt merkittävästi viimeisten 40 vuoden aikana, ja ei-operatiivista hoitoa (NOM) pidettiin hoidon standardina sairastuvuuden vähenemisen, sairaalahoidon lyhyemmän keston ja pernan toiminnan säilymisen vuoksi.[2] Tylppäiden pernavammojen (BSI) hoidossa on useita kiistanalaisia ​​aiheita, mutta pernavaltimon emboliaation (SAE) käyttö NOM:ssa on ehkä suurin.[3] SAE:n kannattajat mainitsevat NOM:n korkeamman onnistumisprosentin, ja jotkut ovat jopa kannattaneet sitä, että sitä tulisi aina käyttää seuraavissa tilanteissa: 1) kontrastin esiintyminen ¨poskipuna¨ tai ekstravasaatio TT:ssä tai angiografiassa, 2) AAST-luokan 3 vammat, jotka liittyvät kohtalaiseen määrään. hemoperitoneumista tai 3) potilaat, joilla on AAST-asteen 4–5 vammat.[4] Näitä kriteerejä ei ole koskaan validoitu ennakoivasti, ja ne liittyvät yksinkertaisesti suurempaan NOM-virheen riskiin. SAE:n vastustajat mainitsevat, että tällä invasiivisella lähestymistavalla ei ole vaikutusta onnistuneeseen havainnointiin ja että se liittyy korkeampiin komplikaatioihin (pernainfarkti, pernan paise, pistoskohdan ongelmat) verrattuna pelkkään havainnointiin.[5-7] On vain vähän näyttöä ohjaamaan päätöstä SAE:n ja havainnon suhteen potilailla, joilla on korkean riskin BSI. Lukuisia havaintotutkimuksia SAE:n roolista pernavaurion hoidossa on julkaistu, mutta niiden tulokset ovat epäselviä ja usein ristiriitaisia.[8, 9] Ottaen huomioon epäjohdonmukaiset todisteet ja korkealaatuisten tietojen puuttuminen parhaista käytännöistä, kliininen tasapaino saavutetaan ja satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa havaintoa verrataan SAE:hen, on perusteltu. Oman laitoksemme tiedot ovat osoittaneet, että kontrastipunan esiintyminen liittyy paljon korkeampaan NOM-virheprosenttiin (julkaisemattomat tiedot). Perustuen tähän havaintoon, tutkijat olettavat, että profylaktinen SAE parantaa NOM-menestystä potilailla, joilla on korkea riski BSI.

Pernavaurion nykyaikainen hoito

BSI:n nykyaikainen hallinta alkoi 1980-luvun puolivälissä, kun kirurgit alkoivat julkaista tietojaan lasten pernan trauman NOM:sta. Myöhemmin aikuiset traumakirurgit alkoivat käyttää tätä lähestymistapaa, kun CT-tekniikka mahdollisti kiinteiden elinvaurioiden tunnistamisen ja luokittelun.[10] American Association for Surgery of Trauma (AAST) kehitti ja myöhemmin validoi pernavaurion luokitusasteikon, joka tarjosi standardoidun nimikkeistön potilaille, jotka hoitavat BSI-potilaita.[11, 12] Lisäksi AAST-asteen osoitettiin korreloivan riskin kanssa. NOM epäonnistui ja antoi instituutioiden myös vertailla pernan pelastusprosenttiaan. NOM:n menestyksen lisääntyminen paransi muita kliinisiä tuloksia, mukaan lukien verensiirtojen hidastuminen ja oleskelun keston lyheneminen.[13]

NOM sisältää joitakin riskejä, joista merkittävin on viivästynyt pernan repeämä. Viivästynyt pernan repeämä, joka tapahtuu tyypillisesti 72 tunnin sisällä, on mahdollisesti hengenvaarallinen tapahtuma, joka vaatii yleensä pernan poistoa.[14] NOM:n epäonnistuminen johtuu myös jatkuvasta verenvuodosta, jatkuvasta verensiirrosta tai pahenevasta vatsakivusta, joka saa kirurgin suorittamaan pernan poiston. NOM:n tulon jälkeen tutkijat ovat pyrkineet tunnistamaan epäonnistumiseen liittyvät riskitekijät. Iän lisääntyminen, hemoperitoneumin määrä, elinvaurion aste ja kontrastin ekstravasaation esiintyminen on kaikki yhdistetty NOM:n epäonnistumiseen.[14] 15] Vaikka mikään näistä ei ole ehdoton NOM:n vasta-aihe, jotkin laitokset käyttävät niitä kriteereinä profylaktisen SAE:n käyttämiselle pernan pelastautumisen parantamiseksi.[16] Ennaltaehkäisevästi käytettäessä pernavaltimo on embolisoitunut, mikä vähentää pernan vaurioituneille alueille virtaavan veren määrää.[17] Pernainfarkti ei ole väistämätön, koska jonkin verran perfuusiota tapahtuu sivuverenkierron kautta ja pernan immuunitoiminta säilyy myös embolisaation jälkeen.[18] Mahdollisesta hyödystä huolimatta profylaktista SAE:tä ei ole yleisesti hyväksytty. Monikeskusta koskevassa retrospektiivisessä tutkimuksessa Lee ym. totesivat, että SAE:n käytössä oli laajaa vaihtelua tason 1 traumakeskuksissa 5,1 prosentista 33 prosenttiin.[19] Tämä havainto ei ole odottamaton, kun otetaan huomioon, että vuonna 2012 vain 30 prosentilla traumakeskuksista oli kirjallinen ohje pernavamman hoitoon.[20] Näistä ongelmista huolimatta NOM on ollut hoidon standardi yli 30 vuoden ajan, ja tällä hetkellä > 85 % potilaista joutuu NOM-yrityksen läpi.[2] Äskettäin tehdyssä meta-analyysissä NOM:n onnistumisprosentti on ~8,3 % kaikista potilaista, mutta SAE:n rooli NOM:n onnistumisasteiden parantamisessa on edelleen epäselvä.[21]

Todisteita SAE:n puolesta ja vastaan ​​pernavauriossa

Marylandin Shock Trauman kirurgit ymmärsivät, että kontrastin ekstravasaatio TT:ssä oli potentiaalinen tekijä, joka liittyy NOM:n epäonnistumiseen, ja raportoivat ensimmäisestä kokemuksestaan ​​17 potilaasta, joita hoidettiin menestyksekkäästi profylaktisella SAE:llä.[10] Vuonna 1995 he julkaisivat suuremman sarjan potilaita, joilla oli varjoaineen ekstravasaatio CT-skannauksessa. Kaikille potilaille tehtiin muodollinen angiografia, ja niille, joilla oli ekstravasaatio angiografiasta, tehtiin SAE.[22] Tuossa paperissa 87 potilaalla 90:stä (96,7 %) oli negatiivinen angiografia, ja heidät hoidettiin onnistuneesti pelkällä havainnolla. Onnistunut NOM havaittiin 56:lla 60:stä (93,3 %) potilaasta, joilla oli positiivinen angio ja sen jälkeen SAE.[22] Vaikka nämä asiakirjat antoivat todisteita siitä, että SAE voisi olla hyödyllinen BSI-potilaiden hoidossa, ne eivät antaneet todisteita siitä, että yksi tekniikka olisi parempi kuin toinen.

Yhdessä prospektiivisessa monikeskustutkimuksessa Banerjee vertasi NOM-pernan tuloksia korkean SAE-käyttökeskuksissa ja matalan käytön keskuksissa. Huolimatta samankaltaisista potilaiden ominaisuuksista esittelyn aikana, korkean SAE-keskuksissa havaittiin 50 % pienempi NOM:n epäonnistumisaste (3,5 vs. 7,6 %).[20] Useat lisätutkimukset ovat osoittaneet, että profylaktisen SAE:n lisääminen parantaa NOM:n onnistumisasteita [4, 9, 23], mutta niitä rajoittaa satunnaistuksen puute.

Vaikka SAE:tä tukevia tietoja on runsaasti, on olemassa useita tutkimuksia, jotka kyseenalaistavat embolisaation roolin pernavauriossa. Smith ym. raportoivat kokemuksestaan ​​vuosilta 2000–2004, jolloin 25 %:lle heidän potilaistaan ​​tehtiin SAE.[24] He totesivat melko korkean yleisen NOM-vikasuhteen (14 %), mutta vielä korkeamman virheprosentin SAE-ryhmässä (27 %). Samankaltaisessa paperissa samalta ajanjaksolta Harbrecht ja kollegat panivat merkille merkityksettömän eron NOM:n onnistumisessa SAE-ryhmässä vs. havaintoryhmässä (80 % vs. 77,8 %, vastaavasti).[25] Duchesne ym. havaitsivat, että SAE liittyi lisääntyneeseen sepsiksen ja ARDS:n määrään verrattuna potilasryhmään, joille tehtiin välitön pernan poisto, mikä herättää huolta itse tekniikasta ja korostaa potilaan valinnan merkitystä.[7] Vuodelta 2014 tehty pernavaurioiden tulostutkimus (SPOT) kyseenalaistaa myös SAE:n hyödyllisyyden.[26] Tässä tulevassa monikeskustutkimuksessa tutkijat eivät löytäneet merkittävää eroa splenectomy-määrissä SAE:n kanssa tai ilman sitä (2,5 % vs 3,5 %).[26] He laajensivat edelleen SAE:n resurssien käyttönäkökohtaa ja teoriassa, että jos embolisointia käytettäisiin 15 000 potilaalla, joilla oli korkea pernavaurio (nykyisten tietojen perusteella), vain 274 pernaa säästyisi. Kun otetaan huomioon SAE:n kustannukset ja logistiikka, yhteiskunnallinen hyöty ei ehkä riitä oikeuttamaan tämän tekniikan laajaa käyttöönottoa.[26] Nämä huolenaiheet huomioon ottaen tutkijat katsovat, että paras tapa vastata tähän kysymykseen on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Splenic Blush CT:ssä

Ensimmäiset julkaisut trauman jälkeisen pernan kontrastipunaisuuden tärkeydestä julkaistiin 1990-luvulla, mutta nämä raportit olivat satunnaisia ​​ja niitä rajoittivat pienet otoskoot.[27] Lisäksi traumakirurgit kamppailivat edelleen sen kanssa, mitä tehdä potilaille, joilla oli kontrastipunaisuutta, ja erehtyivät usein johonkin toimenpiteeseen (joko pernan poisto tai SAE).[28] Vuonna 2001 Omert ja kollegat tarkastelivat 324 potilaan sarjaa, joilla oli pernavaurio. Pernan punastuneisuusaste oli 11 %, mutta he havaitsivat, että poskipuna ei liittynyt NOM-virheeseen.[28] Post ym. (2013) havaitsivat, että havainnolla oli samanlainen onnistuneiden NOM-aste verrattuna SAE:hen matala-asteisissa pernavaurioissa.[29] Sitä vastoin Alarhayem ja hänen ryhmänsä San Antoniossa havaitsivat, että punastuminen TT:ssä korreloi NOM-häiriön kanssa, vaikka muodollisessa angiogrammissa ei havaittu kontrastin ekstravasaatiota.[30] Viimeksi Zarzaur tutki kontrastipunan vaikutusta 200 potilaalla 17 traumakeskuksesta.[31] Vaikka SAE:tä käytettiin 59 prosentilla ihmisistä, pernan poistoprosentti oli samanlainen SAE-ryhmän (6,8 %) ja havainnointiryhmän (7,6 %) välillä. Tämä katsaus osoitti, että kontrastiväriseen poskipuna liittyy suuri epäonnistumisriski, mutta SAE ei ehkä itse asiassa pienennä tätä riskiä.[31]

Omat institutionaaliset tietomme ovat osoittaneet, että punaisuuden esiintyminen korreloi suuremman NOM-virheen riskin kanssa, mutta nämä tiedot ovat rajallisia retrospektiivisen luonteen vuoksi. Laitosmme käyttää harvoin SAE:tä tylpän pernavaurion hoitoon. Tästä syystä tutkijat katsovat, että laitoksemme on ihanteellinen tutkimaan SAE:n roolia korkean riskin pernavauriossa.

Innovaatio

Tähän mennessä on ollut vain yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on verrattu profylaktista SAE:tä havainnointiin (SAE tarpeen mukaan) korkea-asteisissa pernavaurioissa.[16] Vaikka he eivät osoittaneet eroa ryhmien välisissä pernanpoistomäärissä, suunnittelemattoman embolisaation määrässä oli merkittävä ero (29,2 % tarkkailuryhmässä vs 1,5 % profylaktisessa SAE-ryhmässä). Toinen tärkeä yksityiskohta on, että tähän tutkimukseen ei osallistunut potilaita, joilla oli varjoaineen ekstravasaatiota tai punastua TT:ssä. Ehdotetussa tutkimuksessamme on mukana potilaita, joilla on poskipuna, koska kirjallisuudessa on riittävästi ristiriitaista tietoa tämän potilasjoukon mukaan ottamiseksi.

Viitteet:

1. Peitzman, A.B. ja J.D. Richardson, Kiinteiden vatsaelinten vammojen kirurginen hoito: 50 vuoden perspektiivi Journal of Traumasta. J Trauma, 2010. 69(5): s. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et ai., Tylsän pernavamman valikoiva ei-leikkaushoito: Itäinen traumakirurgian yhdistys käytännön hallintaohje. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 Suppl 4): s. S294-300.
3. Olthof, D.C., C.H. van der Vlies ja J.C. Goslings, Evidence-Based Management and Controversies in Blunt Splenic Trauma. Curr Trauma Rep, 2017. 3(1): s. 32-37.
4. Bhullar, I.S. et ai., Tylpien pernan traumaattisten vammojen selektiivinen angiografinen embolisaatio aikuisilla vähentää ei-leikkauksen epäonnistumisastetta. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): s. 1127-34.
5. Bilello, J.F. et ai., After the embo: ei-hemorragisten indikaatioiden ennustaminen splenectomialle angioembolisaation jälkeen potilailla, joilla on tylppä trauma. Trauma Surg Acute Care Avoinna, 2018. 3(1): s. e000159.
6. Ekeh, A.P. et ai., Komplikaatiot, jotka johtuvat pernan valtimoiden embolisaatiosta: katsaus 11 vuoden kokemukseen. Am J Surg, 2013. 205(3): s. 250-4; keskustelu 254.
7. Duchesne, J.C. et ai., Proksimaalinen pernan angioembolisaatio ei paranna tuloksia tylppä pernan vammojen hoidossa verrattuna pernan poistoon: kohorttianalyysi. J Trauma, 2008. 65(6): s. 1346-51; keskustelu 1351-3.
8. Haan, J.M. et ai., Tylsän pernavaurion ei-leikkaushoito: 5 vuoden kokemus. J Trauma, 2005. 58(3): s. 492-8.
9. Miller, P.R., et ai., Angiografia- ja embolisaatiotutkimus kaikkien asteen III–V tylppä pernan vammojen osalta: ei-leikkauksen onnistumisprosentti on merkittävästi parantunut. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): s. 644-8.
10. Sclafani, S.J., et ai., Tylppät pernan vammat: ei-kirurginen hoito TT:llä, arteriografia ja pernavaltimon transkatetrivaltimon embolisaatio. Radiologia, 1991. 181(1): s. 189-96.
11. Tinkoff, G. et ai., American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: perna, maksa ja munuaiset, validointi National Trauma Data Bankin perusteella. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): s. 646-55.
12. Moore, E.E. et ai., Elinvaurion skaalaus: perna ja maksa (1994-versio). J Trauma, 1995. 38(3): s. 323-4.
13. Peitzman, A.B. et ai., Tylsä pernavamma aikuisilla: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma, 2000. 49(2): s. 177-87; keskustelu 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff ja G.J. Jurkovich, Pernavaurioiden ei-operatiivisen hoidon epäonnistuminen: syyt ja seuraukset. Arch Surg, 2005. 140(6): s. 563-8; keskustelu 568-9.
15. Bhangu, A., et ai., Meta-analyysi ennustavista tekijöistä ja tuloksista tylpän pernavamman ei-operatiivisen hoidon epäonnistumiseen. Loukkaantumiset, 2012. 43(9): s. 1337-46.
16. Arvieux, C., et ai., Ennaltaehkäisevän embolisaation vaikutus potilaisiin, joilla on tylppä trauma ja korkea splenektomian riski: satunnaistettu kliininen tutkimus. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B., et ai., Proksimaalisen ja distaalisen pernavaltimon embolisaation tulokset trauman jälkeen: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J Trauma, 2011. 70(1): s. 252-60.
18. Skattum, J. et ai., Preserved pernan toiminta korkealaatuisen vaurion angioembolisaation jälkeen. Loukkaantumiset, 2012. 43(1): s. 62-6.
19. Lee, J.T. et ai., American Society of Emergency Radiology Multicenter Blunt Splenic Trauma Study: CT and Clinical Findings. Radiologia, 2021. 299(1): s. 122-130.
20. Banerjee, A., et ai., Trauma center variation in pernavaltimon embolisaatio ja pernan pelastus: monikeskusanalyysi. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): s. 69-74; keskustelu 74-5.
21. Requarth, J.A., R.B. D'Agostino, Jr. ja P.R. Miller, Aikuisten tylppä pernavaurion ei-leikkaushoito pernavaltimon emboloterapialla ja ilman: meta-analyysi. J Trauma, 2011. 71(4): s. 898-903; keskustelu 903.
22. Sclafani, S.J.A. et ai., Nonoperative Salvage of Computed Tomography-Diagnosed Splenic Injuries - Utilisation of Angiography for Triage and Embolisation for Hemostasis. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): s. 818-827.
23. Sabe, A.A., et ai., Pernavaltimon embolisaation vaikutukset tylpän pernavaurion ei-leikkaukseen: 16 vuoden kokemus. J Trauma, 2009. 67(3): s. 565-72; keskustelu 571-2.
24. Smith, H.E. et ai., Pernavaltimon embolization: Olemmeko menneet liian pitkälle? J Trauma, 2006. 61(3): s. 541-4; keskustelu 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et ai., Angiografia tylppä pernan traumalle ei paranna ei-leikkauksen onnistumisastetta. J Trauma, 2007. 63(1): s. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et ai., Pernan vaurioiden tulostutkimus: American Association for the Surgery of Trauma monilaitostutkimus. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): s. 335-42.
27. Schurr, M.J., et ai., Management of blunt pernatrauma: tietokonetomografinen kontrastipunaisuus ennustaa ei-leikkauksen hoidon epäonnistumisen. J Trauma, 1995. 39(3): s. 507-12; keskustelu 512-3.
28. Omert, L.A., et ai., Impplications of the "contrast blush" -löydön perna tietokonetomografiassa traumassa. J Trauma, 2001. 51(2): s. 272-277.
29. Post, R. et ai., Tietokonetomografia Poskipuna ja pernan vaurio: Vaatiiko se aina angioembolisaatiota? Am Surg, 2013. 73: s. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et ai., "Pushistus ensisilmäyksellä": tietokonetomografisen ja angiografisen poikkeaman merkitys potilailla, joilla on tylppä vatsan trauma. Am J Surg, 2015. 210(6): s. 1104-10; keskustelu 1110-1.
31. Zarzaur, B.L. et ai., Pernan verisuonten poikkeavuuksien luonnollinen historia tylpän vamman jälkeen: Western Trauma Associationin monikeskustutkimus. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): s. 999-1005.