Beobachtung vs. Embolisation bei schwerer Milzverletzung: Eine randomisierte kontrollierte Studie

Hintergrund

Die Milz ist das am häufigsten verletzte Organ bei Patienten, die ein stumpfes Bauchtrauma erleiden.[1] Das Milztrauma-Management hat sich in den letzten 40 Jahren erheblich weiterentwickelt, wobei das nichtoperative Management (NOM) aufgrund der Abnahme der Morbidität, der kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer und der Erhaltung der Milzfunktion als Behandlungsstandard gilt.[2] Es gibt mehrere umstrittene Themen bei der Behandlung von stumpfen Milzverletzungen (BSI), aber die Nutzung der Milzarterienembolisation (SAE) bei NOM ist vielleicht das größte.[3] Befürworter von SAE zitieren höhere Erfolgsraten für NOM und einige haben sogar befürwortet, dass es immer in den folgenden Situationen verwendet werden sollte: 1) Vorhandensein von Kontrastmittelrötung oder Extravasation in CT oder Angiographie, 2) AAST-Grad-3-Verletzungen in Verbindung mit mäßiger Menge des Hämoperitoneums oder 3) Patienten mit AAST-Grad-4-5-Verletzungen.[4] Diese Kriterien wurden nie prospektiv validiert und sind einfach mit einem höheren Risiko für ein NOM-Versagen verbunden. Gegner von SAE zitieren, dass dieser invasive Ansatz keine Auswirkung auf eine erfolgreiche Beobachtung hat und dass er im Vergleich zur alleinigen Beobachtung mit höheren Komplikationsraten (Milzinfarkt, Milzabszess, Probleme mit der Punktionsstelle) verbunden ist.[5-7] Es gibt begrenzte Evidenz für die Entscheidung zwischen SAE und Beobachtung bei Patienten mit Hochrisiko-BSI. Zahlreiche Beobachtungsstudien zur Rolle von SAE bei der Behandlung von Milzverletzungen wurden veröffentlicht, aber ihre Ergebnisse sind nicht schlüssig und oft widersprüchlich.[8, 9] In Anbetracht der widersprüchlichen Evidenz und des Fehlens qualitativ hochwertiger Daten zur Information über bewährte Verfahren wird ein klinisches Gleichgewicht erreicht, und eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der Beobachtung mit SAE ist gerechtfertigt. Daten unserer eigenen Institution haben gezeigt, dass das Vorhandensein einer kontrastierenden Röte mit einer viel höheren NOM-Versagensrate verbunden ist (unveröffentlichte Daten). Basierend auf diesem Befund stellen die Forscher die Hypothese auf, dass die prophylaktische SAE den NOM-Erfolg bei Patienten mit Hochrisiko-BSI verbessern wird.

Die zeitgemäße Behandlung von Milzverletzungen

Die gegenwärtige Behandlung von BSI begann Mitte der 1980er Jahre, als die Chirurgen begannen, ihre Daten über NOM von Milztraumata bei Kindern zu veröffentlichen. Die erwachsenen Unfallchirurgen begannen später mit diesem Ansatz, als die CT-Technologie die Identifizierung und Klassifizierung von Verletzungen fester Organe ermöglichte.[10] Die American Association for Surgery of Trauma (AAST) hat eine Einstufungsskala für Milzverletzungen entwickelt und anschließend validiert, die eine standardisierte Nomenklatur für diejenigen bietet, die Patienten mit BSI behandeln.[11, 12] Darüber hinaus wurde gezeigt, dass der AAST-Grad mit dem Risiko von NOM-Versagen und ermöglichten es den Institutionen auch, ihre Milz-Salvage-Raten zu vergleichen. Mit zunehmendem Erfolg bei NOM gab es nachfolgende Verbesserungen bei anderen klinischen Ergebnissen, einschließlich niedrigerer Bluttransfusionsraten und kürzerer Aufenthaltsdauer.[13]

NOM birgt einige Risiken, von denen das bedeutendste eine verzögerte Milzruptur ist. Eine verzögerte Milzruptur, die typischerweise innerhalb von 72 Stunden auftritt, ist ein potenziell lebensbedrohliches Ereignis, das normalerweise eine Splenektomie erfordert.[14] Ein NOM-Versagen tritt auch aufgrund anhaltender Blutungen, eines anhaltenden Transfusionsbedarfs oder sich verschlimmernder Bauchschmerzen auf, die den Chirurgen dazu veranlassen, eine Splenektomie durchzuführen. Seit dem Aufkommen von NOM haben Forscher daran gearbeitet, die mit dem Scheitern verbundenen Risikofaktoren zu identifizieren. Zunehmendes Alter, Menge an Hämoperitoneum, Grad der Organverletzung und Vorhandensein von Kontrastmittelextravasation wurden alle mit NOM-Versagen in Verbindung gebracht.[14, 15] Obwohl keine davon absolute Kontraindikationen für NOM sind, werden sie von einigen Institutionen als Kriterien für den Einsatz von prophylaktischer SAE verwendet, um zu versuchen, die Milzerhaltung zu verbessern.[16] Bei prophylaktischer Anwendung wird die Milzarterie embolisiert, wodurch die Blutmenge verringert wird, die zu den verletzten Bereichen innerhalb der Milz fließt.[17] Ein Milzinfarkt ist nicht unvermeidlich, da eine gewisse Perfusion durch den Kollateralkreislauf erfolgt und die Immunfunktion der Milz auch nach einer Embolisation aufrechterhalten wird.[18] Trotz des potenziellen Nutzens wurde die prophylaktische SAE nicht allgemein angenommen. In einer multizentrischen retrospektiven Studie stellten Lee et al. fest, dass es in Traumazentren der Stufe 1 eine große Variation der SAE-Nutzung gab, die von 5,1 % bis 33 % reichte.[19] Dieser Befund ist nicht unerwartet, wenn man bedenkt, dass im Jahr 2012 nur 30 % der Traumazentren über eine schriftliche Leitlinie für die Behandlung von Milzverletzungen verfügten.[20] Trotz dieser Probleme ist NOM seit mehr als 30 Jahren der Behandlungsstandard und derzeit unterziehen sich >85 % der Patienten einem NOM-Versuch.[2] In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse beträgt die Erfolgsrate von NOM ~8,3 % aller Patienten, aber die Rolle von SAE bei der Verbesserung der NOM-Erfolgsraten ist noch unklar.[21]

Beweise für und gegen SAE bei Milzverletzungen

Die Chirurgen von Shock Trauma in Maryland erkannten, dass Kontrastmittelparavasation im CT ein potenzieller Faktor im Zusammenhang mit NOM-Versagen war, und berichteten über ihre ersten Erfahrungen mit 17 Patienten, die erfolgreich mit prophylaktischen SAE behandelt wurden.[10] 1995 veröffentlichten sie eine größere Serie von Patienten mit Kontrastmittelparavasation im CT-Scan. Alle Patienten wurden einer formalen Angiographie unterzogen, und diejenigen mit Paravasation auf Angio unterzogen sich einer SAE.[22] In dieser Veröffentlichung hatten 87 von 90 (96,7 %) Patienten eine negative Angiographie und wurden allein durch Beobachtung erfolgreich behandelt. Eine erfolgreiche NOM wurde bei 56 von 60 (93,3 %) Patienten mit positiver Angio und nachfolgender SAE festgestellt.[22] Während diese Papiere Beweise lieferten, dass SAE bei der Behandlung von BSI-Patienten hilfreich sein könnte, lieferten sie keinen Beweis dafür, dass eine Technik besser als die andere war.

In einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie verglich Banerjee die NOM-Ergebnisse der Milz in Zentren mit hoher SAE-Auslastung mit Zentren mit geringer Auslastung. Trotz ähnlicher Patientenmerkmale bei der Vorstellung wurde festgestellt, dass die Zentren mit hohem SAE eine um 50 % niedrigere NOM-Versagensrate aufweisen (3,5 vs. 7,6 %).[20] Mehrere zusätzliche Studien haben gezeigt, dass die Zugabe von prophylaktischem SAE die NOM-Erfolgsraten verbessert[4, 9, 23], aber diese sind durch ihre fehlende Randomisierung begrenzt.

Während es eine Fülle von Daten gibt, die SAE unterstützen, gibt es mehrere Studien, die die Rolle der Embolisation bei Milzverletzungen in Frage stellen. Smith et al. berichteten über ihre Erfahrungen aus den Jahren 2000-2004, als 25 % ihrer Patienten SAE erlitten.[24] Sie stellten eine ziemlich hohe Gesamt-NOM-Fehlerrate (14 %), aber eine noch höhere Fehlerrate in der SAE-Gruppe (27 %) fest. In einer ähnlichen Veröffentlichung aus dem gleichen Zeitraum stellten Harbrecht und Kollegen einen unbedeutenden Unterschied im Erfolg von NOM in der SAE-Gruppe gegenüber der Beobachtungsgruppe fest (jeweils 80 % vs. 77,8 %).[25] Duchesne et al. stellten fest, dass SAE im Vergleich zu einer Gruppe von Patienten, die sich einer sofortigen Splenektomie unterzogen, mit erhöhten Sepsis- und ARDS-Raten assoziiert war, was Bedenken hinsichtlich der Technik selbst aufwirft und die Bedeutung der Patientenauswahl unterstreicht.[7] Auch die Milzverletzungs-Ergebnisstudie (SPOT) aus dem Jahr 2014 stellt den Nutzen von SAE in Frage.[26] In dieser prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie fanden die Forscher keinen signifikanten Unterschied in den Splenektomieraten mit oder ohne SAE (2,5 % vs. 3,5 %).[26] Sie erweiterten den Aspekt der Ressourcennutzung von SAE weiter und stellten die Theorie auf, dass bei Einsatz einer Embolisation bei den 15.000 Patienten mit hochgradiger Milzverletzung (basierend auf aktuellen Daten) nur 274 Milzen gerettet würden. In Anbetracht der Kosten und der Logistik von SAE ist der gesellschaftliche Nutzen möglicherweise nicht ausreichend, um eine weit verbreitete Einführung dieser Technik zu rechtfertigen.[26] Angesichts dieser Bedenken glauben die Forscher, dass der beste Weg, diese Frage zu beantworten, eine randomisierte kontrollierte Studie ist.

Milzröte auf CT

Die ersten Veröffentlichungen zur Bedeutung von Milzkontraströtungen nach einem Trauma wurden in den 1990er Jahren veröffentlicht, aber diese Berichte waren sporadisch und durch kleine Stichprobengrößen begrenzt.[27] Darüber hinaus kämpften Unfallchirurgen immer noch damit, was bei Patienten mit kontrastierendem Erröten zu tun sei, und irrten oft auf der Seite eines Eingriffs (entweder Splenektomie oder SAE).[28] Im Jahr 2001 überprüften Omert und Kollegen ihre Serie von 324 Patienten mit Milzverletzung. Es gab eine Milzröte von 11 %, aber sie fanden heraus, dass eine Röte nicht mit einem NOM-Versagen assoziiert war.[28] Post et al. (2013) stellten fest, dass die Beobachtung eine ähnliche Rate erfolgreicher NOM im Vergleich zu SAE bei geringgradigen Milzverletzungen aufwies.[29] Umgekehrt fanden Alarhayem und seine Gruppe in San Antonio heraus, dass das Erröten im CT mit einem NOM-Versagen korrelierte, selbst wenn im formalen Angiogramm keine Kontrastmittelparavasation festgestellt wurde.[30] Zuletzt untersuchte Zarzaur die Wirkung eines kontrastreichen Rouges bei 200 Patienten aus 17 Traumazentren.[31] Während SAE bei 59 % der Personen angewendet wurde, war die Splenektomierate zwischen der SAE-Gruppe (6,8 %) und der Beobachtungsgruppe (7,6 %) ähnlich. Diese Überprüfung hat gezeigt, dass ein kontrastierendes Erröten mit einem hohen Ausfallrisiko verbunden ist, dass SAE dieses Risiko jedoch möglicherweise nicht wirklich mindert.[31]

Unsere eigenen institutionellen Daten haben gezeigt, dass das Vorhandensein eines Errötens mit einem höheren Risiko für ein NOM-Versagen korreliert, aber diese Daten sind aufgrund der retrospektiven Natur begrenzt. Unsere Institution verwendet selten SAE für stumpfe Milzverletzungen. Aus diesem Grund sind die Forscher der Meinung, dass unsere Einrichtung ideal ist, um die Rolle von SAE bei Milzverletzungen mit hohem Risiko zu untersuchen.

Innovation

Bisher gab es nur eine randomisierte kontrollierte Studie, die prophylaktische SUE mit Beobachtung (SUE nach Bedarf) bei hochgradigen Milzverletzungen vergleicht.[16] Während sie keinen Unterschied in der Splenektomierate zwischen den Gruppen zeigten, gab es einen signifikanten Unterschied in der Rate der ungeplanten Embolisation (29,2 % in der Beobachtungsgruppe vs. 1,5 % in der prophylaktischen SAE-Gruppe). Ein weiteres wichtiges Detail ist, dass diese Studie keine Patienten mit Kontrastmittelparavasation oder Rötung im CT einschloss. Unsere vorgeschlagene Studie wird Patienten mit Milzrötung einschließen, da es genügend widersprüchliche Daten in der Literatur gibt, um die Einbeziehung dieser Patientenpopulation zu rechtfertigen.

Verweise:

1. Peitzmann, A.B. und JD Richardson, Chirurgische Behandlung von Verletzungen der festen Bauchorgane: eine 50-jährige Perspektive aus dem Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): p. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et al., Selective nonoperative management of stumpfe Milzverletzung: eine Praxismanagementrichtlinie der Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 Suppl 4): p. S294-300.
3. Olthof, D.C., C.H. van der Vlies und J.C. Goslings, Evidence-Based Management and Controversies in Blunt Milz Trauma. Curr Trauma Rep, 2017. 3(1): p. 32-37.
4. Bhullar, I.S., et al., Selektive angiographische Embolisation von stumpfen traumatischen Verletzungen der Milz bei Erwachsenen verringert die Misserfolgsrate der nichtoperativen Behandlung. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): p. 1127-34.
5. Bilello, J. F., et al., After the Embo: Predicting Non-Hämorrhagic Indications for Splenectomy after Angioembolization in Patients with Blunt Trauma. Trauma Surg Akutversorgung Offen, 2018. 3(1): p. e000159.
6. Ekeh, A.P., et al., Komplikationen, die durch Embolisation der Milzarterie entstehen: ein Rückblick auf eine 11-jährige Erfahrung. Am J Surg, 2013. 205(3): p. 250-4; Diskussion 254.
7. Duchesne, J.C., et al., Proximale Milz-Angioembolisation verbessert die Ergebnisse bei der Behandlung stumpfer Milzverletzungen im Vergleich zur Splenektomie nicht: eine Kohortenanalyse. J Trauma, 2008. 65(6): p. 1346-51; Diskussion 1351-3.
8. Haan, J.M., et al., Nichtoperative Behandlung von stumpfen Milzverletzungen: eine 5-jährige Erfahrung. J Trauma, 2005. 58(3): p. 492-8.
9. Miller, P.R., et al., Prospektive Studie zu Angiographie und Embolisation bei allen stumpfen Milzverletzungen Grad III bis V: Die Erfolgsrate der nichtoperativen Behandlung wird signifikant verbessert. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): p. 644-8.
10. Sclafani, S.J., et al., Stumpfe Milzverletzungen: Nicht-chirurgische Behandlung mit CT, Arteriographie und Transkatheter-Arterienembolisation der Milzarterie. Radiologie, 1991. 181(1): p. 189-96.
11. Tinkoff, G., et al., American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: Milz, Leber und Niere, Validierung basierend auf der National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): p. 646-55.
12. Moore, E.E., et al., Skalierung von Organverletzungen: Milz und Leber (Überarbeitung von 1994). J Trauma, 1995. 38(3): p. 323-4.
13. Peitzman, A. B., et al., Stumpfe Milzverletzung bei Erwachsenen: Multiinstitutionelle Studie der Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma, 2000. 49(2): p. 177-87; Diskussion 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff und G.J. Jurkovich, Versagen der nichtoperativen Behandlung von Milzverletzungen: Ursachen und Folgen. Arch Surg, 2005. 140(6): p. 563-8; Diskussion 568-9.
15. Bhangu, A., et al., Metaanalyse prädiktiver Faktoren und Ergebnisse für das Versagen der nichtoperativen Behandlung eines stumpfen Milztraumas. Verletzung, 2012. 43(9): p. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al., Wirkung einer prophylaktischen Embolisation auf Patienten mit stumpfem Trauma und hohem Splenektomierisiko: Eine randomisierte klinische Studie. JAMA Surge, 2020.
17. Schnuriger, B., et al., Ergebnisse der Embolisation der proximalen versus distalen Milzarterie nach einem Trauma: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. J Trauma, 2011. 70(1): p. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Erhaltene Milzfunktion nach Angioembolisation einer hochgradigen Verletzung. Verletzung, 2012. 43(1): p. 62-6.
19. Lee, J.T., et al., American Society of Emergency Radiology Multicenter Blunt Milz Trauma Study: CT and Clinical Findings. Radiologie, 2021. 299(1): p. 122-130.
20. Banerjee, A., et al., Variation des Traumazentrums bei Milzarterienembolisation und Milzrettung: eine multizentrische Analyse. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): p. 69-74; Diskussion 74-5.
21. Requarth, J. A., R. B. D'Agostino, Jr. und P. R. Miller, Nonoperative management of adult stumpfe Milzverletzung mit und ohne Milzarterienembolotherapie: eine Metaanalyse. J Trauma, 2011. 71(4): p. 898-903; Diskussion 903.
22. Sclafani, S.J.A., et al., Nonoperative Salvage of Computed Tomography-Diagnosed Milz Injuries – Utilization of Angiography for Triage and Embolization for Hemostasis. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): p. 818-827.
23. Sabe, A.A., et al., Die Auswirkungen der Milzarterienembolisation auf die nichtoperative Behandlung einer stumpfen Milzverletzung: eine 16-jährige Erfahrung. J Trauma, 2009. 67(3): p. 565-72; Diskussion 571-2.
24. Smith, H.E., et al., Embolisation der Milzarterie: Sind wir zu weit gegangen? J Trauma, 2006. 61(3): p. 541-4; Diskussion 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., Angiographie bei stumpfem Milztrauma verbessert nicht die Erfolgsrate des nichtoperativen Managements. J Trauma, 2007. 63(1): p. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et al., Die Studie zu den Ergebnissen von Milzverletzungen: Eine multiinstitutionelle Studie der American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): p. 335-42.
27. Schurr, M.J., et al., Behandlung eines stumpfen Milztraumas: Computertomographische Kontraströte sagt ein Versagen der nichtoperativen Behandlung voraus. J Trauma, 1995. 39(3): p. 507-12; Diskussion 512-3.
28. Omert, L.A., et al., Implikationen des „Kontraströte“-Befunds bei einem Computertomographie-Scan der Milz bei einem Trauma. J Trauma, 2001. 51(2): p. 272-277.
29. Post, R., et al., Computertomographie Erröten und Milzverletzung: Ist immer eine Angioembolisation erforderlich? Am Surge, 2013. 73: p. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et al., "Blush at first sight": Signifikanz der computertomographischen und angiographischen Diskrepanz bei Patienten mit stumpfem Bauchtrauma. Am J Surg, 2015. 210(6): p. 1104-10; Diskussion 1110-1.
31. Zarzaur, B.L., et al., Naturgeschichte von Milzgefäßanomalien nach stumpfer Verletzung: Eine multizentrische Studie der Western Trauma Association. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): p. 999-1005.