Observación frente a embolización en lesiones esplénicas graves: un ensayo controlado aleatorio

Fondo

El bazo es el órgano lesionado con mayor frecuencia en pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado.[1] El tratamiento del traumatismo esplénico ha evolucionado significativamente en los últimos 40 años, y el tratamiento no quirúrgico (NOM, por sus siglas en inglés) se considera el estándar de atención debido a la disminución de la morbilidad, la duración más corta de la hospitalización y la conservación de la función esplénica.[2] Existen varios temas controvertidos en el tratamiento de las lesiones esplénicas contusas (BSI), pero la utilización de la embolización de la arteria esplénica (SAE) en NOM es quizás el más importante.[3] Los defensores de SAE citan tasas de éxito más altas para NOM y algunos incluso han abogado por que siempre se debe usar en las siguientes situaciones: 1) presencia de "rubor" de contraste o extravasación en TC o angiografía, 2) Lesiones de grado 3 de AAST asociadas con cantidad moderada de hemoperitoneo, o 3) Pacientes con lesiones de grado 4-5 de la AAST.[4] Estos criterios nunca han sido validados prospectivamente y simplemente se asocian con un mayor riesgo de fracaso de NOM. Quienes se oponen a la SAE citan que este enfoque invasivo no tiene efecto en la observación exitosa y que se relaciona con tasas más altas de complicaciones (infarto esplénico, absceso esplénico, problemas en el sitio de punción) en comparación con la observación sola.[5-7] Existe evidencia limitada para guiar la decisión con respecto a SAE versus observación en pacientes que presentan BSI de alto riesgo. Se han publicado numerosos estudios observacionales sobre la función de SAE en el tratamiento de lesiones esplénicas, pero sus hallazgos no son concluyentes y, a menudo, son contradictorios.[8, 9] Teniendo en cuenta la evidencia inconsistente y la falta de datos de alta calidad para informar la mejor práctica, se logra el equilibrio clínico y se justifica un ensayo controlado aleatorio que compare la observación con SAE. Los datos de nuestra propia institución han demostrado que la presencia de un rubor de contraste se asocia con una tasa de fracaso NOM mucho más alta (datos no publicados). Con base en ese hallazgo, los investigadores plantean la hipótesis de que la SAE profiláctica mejorará el éxito de la NOM en pacientes con BSI de alto riesgo.

El manejo contemporáneo de la lesión esplénica

El manejo contemporáneo de BSI comenzó a mediados de la década de 1980 cuando los cirujanos comenzaron a publicar sus datos sobre NOM de trauma esplénico en niños. Posteriormente, los cirujanos de traumatología de adultos comenzaron a utilizar este enfoque cuando la tecnología de TC permitió identificar y clasificar las lesiones de órganos sólidos.[10] La American Association for Surgery of Trauma (AAST) elaboró ​​y luego validó una escala de clasificación de lesiones esplénicas, que proporcionó una nomenclatura estandarizada para quienes tratan a pacientes con BSI.[11, 12] Además, se demostró que el grado AAST se correlaciona con el riesgo de NOM y también permitió a las instituciones comparar sus tasas de recuperación esplénica. Con un mayor éxito en la NOM, hubo mejoras posteriores en otros resultados clínicos, incluidas tasas más bajas de transfusión de sangre y una menor duración de la estancia hospitalaria.[13]

NOM conlleva algunos riesgos, el más importante de los cuales es la ruptura esplénica retrasada. Por lo general, ocurre dentro de las 72 horas, la ruptura tardía del bazo es un evento potencialmente mortal que generalmente requiere esplenectomía.[14] La falla de NOM también ocurre debido a sangrado persistente, un requisito de transfusión en curso o un empeoramiento del dolor abdominal que lleva al cirujano a realizar una esplenectomía. Desde la llegada de NOM, los investigadores han trabajado para identificar los factores de riesgo asociados con el fracaso. El aumento de la edad, la cantidad de hemoperitoneo, el grado de lesión de órganos y la presencia de extravasación de medio de contraste se relacionaron con la falla de NOM.[14, 15] Si bien ninguno de estos son contraindicaciones absolutas para la NOM, algunas instituciones los utilizan como criterio para usar SAE profiláctico en un intento de mejorar la recuperación del bazo.[16] Cuando se emplea de manera profiláctica, se emboliza la arteria esplénica, lo que disminuye la cantidad de sangre que fluye hacia las áreas lesionadas dentro del bazo.[17] El infarto esplénico no es inevitable ya que se produce cierta perfusión a través de la circulación colateral y la función inmunitaria esplénica se mantiene incluso después de la embolización.[18] A pesar del beneficio potencial, la SAE profiláctica no ha sido adoptada universalmente. En un estudio retrospectivo multicéntrico, Lee et al observaron que había una amplia variación en la utilización de SAE en los centros de trauma de Nivel 1, que oscilaba entre 5,1 % y 33 %.[19] Este hallazgo no es inesperado considerando que, en 2012, solo el 30 % de los centros de trauma tenían una guía escrita para el manejo de la lesión esplénica.[20] A pesar de estos problemas, NOM ha sido el estándar de atención durante más de 30 años y actualmente >85 % de los pacientes se someten a un intento de NOM.[2] En un metanálisis reciente, la tasa de éxito de la NOM es ~8,3 % de todos los pacientes, pero aún no está clara la función de la SAE en la mejora de las tasas de éxito de la NOM.[21]

Evidencia a favor y en contra de SAE en lesión esplénica

Al reconocer que la extravasación de contraste en la TC era un factor potencial asociado con el fracaso de la NOM, los cirujanos de Shock Trauma en Maryland informaron sobre su experiencia inicial con 17 pacientes que se manejaron con éxito con SAE profiláctico.[10] En 1995 publicaron una serie más amplia de pacientes con extravasación de contraste en la tomografía computarizada. Todos los pacientes se sometieron a una angiografía formal y aquellos con extravasación en la angio se sometieron a SAE.[22] En ese documento, 87 de 90 (96,7%) pacientes tuvieron una angiografía negativa y fueron manejados con éxito solo con observación. Se notó una NOM exitosa en 56 de 60 (93,3 %) pacientes con una angiografía positiva y SAE subsiguiente.[22] Si bien estos documentos proporcionaron evidencia de que SAE podría ser útil en el manejo de pacientes con BSI, no proporcionaron evidencia de que una técnica fuera mejor que la otra.

En un estudio observacional multicéntrico prospectivo, Banerjee comparó los resultados esplénicos de NOM en centros de alta utilización de SAE frente a centros de baja utilización. A pesar de las características similares de los pacientes en el momento de la presentación, se observó que los centros con SAE alto tenían una tasa de fracaso de NOM 50 % más baja (3,5 vs 7,6 %, respectivamente).[20] Varios estudios adicionales han demostrado que la adición de SAE profiláctico mejora las tasas de éxito de NOM [4, 9, 23], pero estos están limitados por su falta de aleatorización.

Si bien hay una gran cantidad de datos que respaldan la SAE, hay varios estudios que cuestionan el papel de la embolización en la lesión esplénica. Smith, et al informaron sobre su experiencia entre 2000 y 2004, cuando el 25 % de sus pacientes se sometieron a SAE.[24] Observaron una tasa general de fallas NOM bastante alta (14 %), pero una tasa de fallas aún mayor en el grupo SAE (27 %). En un artículo similar del mismo período, Harbrecht y sus colegas notaron una diferencia insignificante en el éxito de la NOM en el grupo SAE frente al grupo de observación (80 % frente a 77,8 %, respectivamente).[25] Duchesne, et al. encontraron que SAE se relacionó con mayores tasas de sepsis y ARDS en comparación con un grupo de pacientes que se sometieron a una esplenectomía inmediata, lo que genera inquietudes sobre la técnica en sí y enfatiza la importancia de la selección de pacientes.[7] El ensayo de resultados de lesiones esplénicas (SPOT) de 2014 también cuestiona la utilidad de SAE.[26] En este ensayo multicéntrico observacional prospectivo, los investigadores no encontraron diferencias significativas en las tasas de esplenectomía con o sin EAG (2,5 % frente a 3,5 %).[26] Ampliaron aún más el aspecto de utilización de recursos de SAE y teorizaron que si se empleara la embolización en los 15 000 pacientes con lesión esplénica de alto grado (según los datos actuales), solo se salvarían 274 bazos. Teniendo en cuenta el costo y la logística de SAE, es posible que no haya un beneficio social suficiente para justificar la adopción generalizada de esta técnica.[26] Dadas estas preocupaciones, los investigadores creen que la mejor manera de responder a esta pregunta es a través de un ensayo controlado aleatorio.

Rubor esplénico en TC

Las primeras publicaciones sobre la importancia del rubor de contraste esplénico después de un traumatismo se publicaron en la década de 1990, pero estos informes fueron esporádicos y limitados por tamaños de muestra pequeños.[27] Además, los cirujanos traumatólogos todavía estaban lidiando con qué hacer en pacientes con un rubor de contraste y, a menudo, se equivocaban al optar por alguna intervención (ya sea esplenectomía o SAE).[28] En 2001, Omert y colaboradores revisaron su serie de 324 pacientes con lesión esplénica. Hubo una tasa del 11 % de rubor esplénico, pero encontraron que un rubor no se relacionó con la falla de NOM.[28] Post et al (2013) encontraron que la observación tenía una tasa similar de NOM exitoso en comparación con SAE en lesiones esplénicas de grado bajo.[29] Por el contrario, Alarhayem y su grupo en San Antonio encontraron que el rubor en la TC se correlacionó con el fracaso de la NOM incluso si no se observó extravasación de contraste en el angiograma formal.[30] Más recientemente, Zarzaur exploró el efecto de un rubor de contraste en 200 pacientes de 17 centros de traumatología.[31] Si bien SAE se utilizó en el 59 % de las personas, la tasa de esplenectomía fue similar entre el grupo SAE (6,8 %) y el grupo de observación (7,6 %). Esta revisión demostró que un rubor de contraste está asociado con un alto riesgo de falla, pero que SAE en realidad no puede mitigar ese riesgo.[31]

Nuestros propios datos institucionales han demostrado que la presencia de un rubor se correlaciona con un mayor riesgo de falla de NOM, pero estos datos son limitados debido a la naturaleza retrospectiva. Nuestra institución rara vez emplea SAE para lesiones esplénicas cerradas. Por esta razón, los investigadores consideran que nuestra institución es ideal para estudiar el papel de la SAE en la lesión esplénica de alto riesgo.

Innovación

Hasta la fecha, solo se ha realizado un ensayo controlado aleatorizado que compara la SAE profiláctica con la observación (SAE según sea necesario) en lesiones esplénicas de grado alto.[16] Si bien no mostraron diferencias en las tasas de esplenectomía entre los grupos, hubo una diferencia significativa en la tasa de embolización no planificada (29,2 % en el grupo de observación frente a 1,5 % en el grupo de SAE profiláctico). Otro detalle importante es que este ensayo no incluyó pacientes con extravasación de contraste o rubor en la TC. Nuestro estudio propuesto incluirá pacientes con rubor esplénico porque hay suficientes datos contradictorios en la literatura para justificar la inclusión de esta población de pacientes.

Referencias:

1. Peitzman, AB y J.D. Richardson, Tratamiento quirúrgico de las lesiones de los órganos abdominales sólidos: una perspectiva de 50 años del Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): pág. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et al., Manejo no quirúrgico selectivo de la lesión esplénica contundente: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 Suplemento 4): pág. S294-300.
3. Olthof, DC, CH van der Vlies y J.C. Goslings, Manejo basado en la evidencia y controversias en el traumatismo esplénico cerrado. Representante de Curr Trauma, 2017. 3(1): pág. 32-37.
4. Bhullar, I.S., et al., La embolización angiográfica selectiva de lesiones traumáticas esplénicas contusas en adultos disminuye la tasa de fracaso del tratamiento no quirúrgico. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): pág. 1127-34.
5. Bilello, J.F., et al., Después de la embo: predicción de indicaciones no hemorrágicas para la esplenectomía después de la angioembolización en pacientes con trauma cerrado. Trauma Surg Acute Care Open, 2018. 3(1): pág. e000159.
6. Ekeh, A.P., et al., Complicaciones derivadas de la embolización de la arteria esplénica: una revisión de una experiencia de 11 años. Am J Surg, 2013. 205(3): pág. 250-4; discusión 254.
7. Duchesne, J.C., et al., La angioembolización esplénica proximal no mejora los resultados en el tratamiento de lesiones esplénicas cerradas en comparación con la esplenectomía: un análisis de cohortes. J Trauma, 2008. 65(6): pág. 1346-51; discusión 1351-3.
8. Haan, J.M., et al., Manejo no quirúrgico de la lesión esplénica contundente: una experiencia de 5 años. J Trauma, 2005. 58(3): pág. 492-8.
9. Miller, P.R., et al., Ensayo prospectivo de angiografía y embolización para todas las lesiones esplénicas contusas de grado III a V: la tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico ha mejorado significativamente. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): pág. 644-8.
10. Sclafani, S.J., et al., Lesiones esplénicas contundentes: tratamiento no quirúrgico con TC, arteriografía y embolización arterial transcatéter de la arteria esplénica. Radiología, 1991. 181(1): pág. 189-96.
11. Tinkoff, G., et al., American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: bazo, hígado y riñón, validación basada en el National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): pág. 646-55.
12. Moore, E.E., et al., Escalado de lesiones de órganos: bazo e hígado (revisión de 1994). J Trauma, 1995. 38(3): pág. 323-4.
13. Peitzman, A.B., et al., Lesión esplénica contundente en adultos: estudio multiinstitucional de la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma. J Trauma, 2000. 49(2): pág. 177-87; discusión 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff y G.J. Jurkovich, Fracaso del tratamiento conservador de las lesiones esplénicas: causas y consecuencias. Arco Surg, 2005. 140(6): pág. 563-8; discusión 568-9.
15. Bhangu, A., et al., Metanálisis de factores predictivos y resultados para el fracaso del tratamiento no quirúrgico del traumatismo cerrado del bazo. Lesión, 2012. 43(9): pág. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al., Efecto de la embolización profiláctica en pacientes con trauma cerrado con alto riesgo de esplenectomía: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B., et al., Resultados de la embolización de la arteria esplénica proximal versus distal después del trauma: una revisión sistemática y metanálisis. J Trauma, 2011. 70(1): pág. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Función esplénica conservada después de la angioembolización de una lesión de alto grado. Lesión, 2012. 43(1): pág. 62-6.
19. Lee, J.T., et al., Estudio multicéntrico de trauma esplénico cerrado de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Emergencia: CT y hallazgos clínicos. Radiología, 2021. 299(1): pág. 122-130.
20. Banerjee, A., et al., Variación del centro de trauma en la embolización de la arteria esplénica y el rescate del bazo: un análisis multicéntrico. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): pág. 69-74; discusión 74-5.
21. Requarth, J.A., R.B. D'Agostino, Jr. y P.R. Miller, Tratamiento no quirúrgico de la lesión esplénica contundente en adultos con y sin emboloterapia de la arteria esplénica: un metanálisis. J Trauma, 2011. 71(4): pág. 898-903; discusión 903.
22. Sclafani, S.J.A., et al., Salvamento no quirúrgico de lesiones esplénicas diagnosticadas por tomografía computarizada - Utilización de angiografía para clasificación y embolización para hemostasia. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): pág. 818-827.
23. Sabe, A.A., et al., Los efectos de la embolización de la arteria esplénica en el tratamiento no quirúrgico de la lesión esplénica cerrada: una experiencia de 16 años. J Trauma, 2009. 67(3): pág. 565-72; discusión 571-2.
24. Smith, H.E., et al., Embolización de la arteria esplénica: ¿Hemos ido demasiado lejos? J Trauma, 2006. 61(3): pág. 541-4; discusión 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., La angiografía para el traumatismo esplénico cerrado no mejora la tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico. J Trauma, 2007. 63(1): pág. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et al., El ensayo de resultados de lesiones esplénicas: un estudio multiinstitucional de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): pág. 335-42.
27. Schurr, M.J., et al., Manejo del trauma esplénico cerrado: el rubor de contraste tomográfico computarizado predice el fracaso del manejo no quirúrgico. J Trauma, 1995. 39(3): pág. 507-12; discusión 512-3.
28. Omert, L.A., et al., Implicaciones del hallazgo de "rubor de contraste" en la tomografía computarizada del bazo en el trauma. J Trauma, 2001. 51(2): pág. 272-277.
29. Post, R., et al., Tomografía computarizada Rubor y lesión esplénica: ¿Siempre requiere angioembolización? Am Surg, 2013. 73: pág. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et al., "Blush at first sight": importancia de la discrepancia angiográfica y tomográfica computarizada en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. Am J Surg, 2015. 210(6): pág. 1104-10; discusión 1110-1.
31. Zarzaur, B.L., et al., Historia natural de las anomalías vasculares esplénicas después de una lesión contundente: un ensayo multicéntrico de la Western Trauma Association. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): pág. 999-1005.