Наблюдение против эмболизации при тяжелом повреждении селезенки: рандомизированное контролируемое исследование

Фон

Селезенка является наиболее часто повреждаемым органом у пациентов с тупой травмой живота.[1] Лечение травм селезенки значительно изменилось за последние 40 лет, при этом консервативное лечение (НОМ) считается стандартом лечения из-за снижения заболеваемости, сокращения продолжительности госпитализации и сохранения функции селезенки. Есть несколько спорных тем в лечении тупых повреждений селезенки (BSI), но использование эмболизации селезеночной артерии (SAE) при NOM, пожалуй, самая важная [3]. Сторонники SAE ссылаются на более высокие показатели успеха для NOM, а некоторые даже выступают за то, чтобы его всегда следует использовать в следующих ситуациях: 1) наличие контрастного «румянца» или экстравазации на КТ или ангиографии, 2) травмы 3 степени AAST, связанные с умеренным количеством гемоперитонеума или 3) пациенты с травмами 4-5 степени по AAST [4]. Эти критерии никогда не проверялись проспективно и просто связаны с более высоким риском отказа NOM. Противники SAE ссылаются на то, что этот инвазивный подход не влияет на успешное наблюдение и что он связан с более высокой частотой осложнений (инфаркт селезенки, абсцесс селезенки, проблемы в месте пункции) по сравнению с одним только наблюдением. Имеются ограниченные данные для принятия решения относительно СНЯ или наблюдения за пациентами, поддерживающими ИКТ высокого риска. Были опубликованы многочисленные обсервационные исследования роли СНЯ в лечении повреждений селезенки, но их результаты неубедительны и часто противоречивы [8, 9] Учитывая противоречивые доказательства и отсутствие каких-либо высококачественных данных для информирования о передовой практике, достигается клиническое равновесие, и оправдано рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее наблюдение с СНЯ. Данные нашего собственного учреждения показали, что наличие контрастного румянца связано с гораздо более высокой частотой неудач NOM (неопубликованные данные). Основываясь на этом открытии, исследователи выдвигают гипотезу о том, что профилактическое СНЯ улучшит успех NOM у пациентов с BSI высокого риска.

Современное лечение повреждений селезенки

Современное лечение BSI началось в середине 1980-х годов, когда хирурги начали публиковать свои данные о NOM при травме селезенки у детей. Взрослые хирурги-травматологи впоследствии начали использовать этот подход, когда технология КТ позволила идентифицировать и классифицировать повреждения паренхиматозных органов.[10] Американская ассоциация хирургии травм (AAST) разработала и впоследствии утвердила шкалу оценки повреждений селезенки, которая предоставила стандартизированную номенклатуру для тех, кто лечит пациентов с BSI [11, 12]. Кроме того, было показано, что степень AAST коррелирует с риском Неудача NOM, а также позволила учреждениям оценить свои показатели спасения селезенки. С увеличением успеха в NOM наблюдались последующие улучшения других клинических исходов, включая снижение частоты переливаний крови и сокращение продолжительности пребывания в стационаре [13].

НОМ действительно сопряжен с некоторыми рисками, наиболее значительным из которых является отсроченный разрыв селезенки. Отсроченный разрыв селезенки, обычно возникающий в течение 72 часов, является потенциально опасным для жизни событием, которое обычно требует спленэктомии. Неудача NOM также происходит из-за постоянного кровотечения, постоянной потребности в переливании крови или усиления боли в животе, что побуждает хирурга выполнить спленэктомию. С момента появления NOM исследователи работали над выявлением факторов риска, связанных с отказом. Пожилой возраст, объем гемоперитонеума, степень повреждения органов и наличие экстравазации контраста — все это ассоциировалось с недостаточностью НОМ [14, 15] Хотя ни один из них не является абсолютным противопоказанием к NOM, они используются некоторыми учреждениями в качестве критериев для использования профилактического SAE в попытке улучшить сохранение селезенки. При профилактическом применении селезеночная артерия эмболизируется, что уменьшает количество крови, притекающей к поврежденным участкам селезенки.[17] Инфаркт селезенки не является неизбежным, поскольку некоторая перфузия происходит за счет коллатерального кровообращения, а иммунная функция селезенки сохраняется даже после эмболизации [18]. Несмотря на потенциальную пользу, профилактическое СНЯ не получило повсеместного распространения. В многоцентровом ретроспективном исследовании Lee и соавт. отметили, что в травматологических центрах 1-го уровня частота применения СНЯ сильно различается: от 5,1% до 33% [19]. Этот вывод не является неожиданным, учитывая, что в 2012 г. только 30% травматологических центров имели письменные рекомендации по лечению повреждений селезенки.[20] Несмотря на эти проблемы, НОМ является стандартом лечения более 30 лет, и в настоящее время более 85% пациентов предпринимают попытки НОМ.[2] В недавнем мета-анализе показатель успеха NOM составляет около 8,3% всех пациентов, но роль SAE в улучшении показателей успеха NOM все еще неясна [21].

Доказательства за и против SAE при повреждении селезенки

Признавая, что экстравазация контрастного вещества на КТ была потенциальным фактором, связанным с неэффективностью НОМ, хирурги Shock Trauma в Мэриленде сообщили о своем первоначальном опыте с 17 пациентами, у которых было успешно проведено профилактическое лечение СНЯ [10]. В 1995 году они опубликовали большую серию пациентов с экстравазацией контраста на КТ. Всем пациентам была проведена формальная ангиография, а пациентам с экстравазацией на ангио-ангиографию была проведена СНЭ [22]. В этой статье 87 из 90 (96,7%) пациентов имели отрицательную ангиографию и успешно лечились только при наблюдении. Успешный НОМ был отмечен у 56 из 60 (93,3%) пациентов с положительным ангио- и последующим СНЯ [22]. Хотя в этих документах были представлены доказательства того, что SAE может быть полезным при лечении пациентов с BSI, они не предоставили доказательств того, что один метод лучше другого.

В одном проспективном многоцентровом обсервационном исследовании Banerjee сравнил исходы NOM селезенки в центрах с высоким уровнем использования SAE и в центрах с низким уровнем использования. Несмотря на схожие характеристики пациентов при поступлении, в центрах с высоким уровнем СНЯ было отмечено, что частота неудач НОМ на 50% ниже (3,5 против 7,6% соответственно) [20]. Несколько дополнительных исследований показали, что добавление профилактического SAE улучшает показатели успеха NOM [4, 9, 23], но они ограничены отсутствием рандомизации.

Несмотря на то, что существует множество данных, подтверждающих SAE, есть несколько исследований, в которых ставится под сомнение роль эмболизации в повреждении селезенки. Smith и соавт. сообщили о своем опыте с 2000 по 2004 год, когда 25% их пациентов подверглись SAE.[24] Они отметили довольно высокую общую частоту отказов NOM (14%), но еще более высокую частоту отказов в группе SAE (27%). В аналогичной статье того же периода Харбрехт и его коллеги отметили незначительную разницу в успехе NOM в группе SAE по сравнению с группой наблюдения (80% против 77,8% соответственно) [25]. Duchesne и соавторы обнаружили, что SAE был связан с повышенной частотой сепсиса и ОРДС по сравнению с группой пациентов, перенесших немедленную спленэктомию, что вызывает опасения по поводу самой техники и подчеркивает важность отбора пациентов [7]. Исследование результатов травмы селезенки (SPOT) 2014 года также ставит под сомнение полезность SAE.[26] В этом проспективном обсервационном многоцентровом исследовании исследователи не обнаружили существенной разницы в частоте спленэктомии с SAE или без него (2,5% против 3,5%).[26] Далее они расширили аспект использования ресурсов при СНЯ и предположили, что если бы эмболизация применялась у 15 000 пациентов с повреждением селезенки высокой степени (на основе текущих данных), то можно было бы сохранить только 274 селезенки. Учитывая стоимость и логистику SAE, социальной пользы может быть недостаточно, чтобы оправдать широкое внедрение этой техники.[26] Учитывая эти опасения, исследователи считают, что лучший способ ответить на этот вопрос — провести рандомизированное контролируемое исследование.

Румянец селезенки на КТ

Первые публикации о важности контрастного румянца селезенки после травмы были опубликованы в 1990-х годах, но эти сообщения были спорадическими и ограничивались небольшими размерами выборки.[27] Кроме того, хирурги-травматологи все еще не знали, что делать с пациентами с контрастным румянцем, и часто ошибались в пользу какого-либо вмешательства (либо спленэктомии, либо SAE) [28]. В 2001 году Omert и его коллеги проанализировали серию из 324 пациентов с повреждением селезенки. Частота покраснения селезенки составляла 11%, но они обнаружили, что покраснение не было связано с недостаточностью NOM. Post et al (2013) обнаружили, что наблюдение имело одинаковую частоту успешного NOM по сравнению с SAE при травмах селезенки низкой степени [29]. Напротив, Алархайем и его группа в Сан-Антонио обнаружили, что румянец на КТ коррелирует с неэффективностью НОМ, даже если на формальной ангиограмме не было отмечено экстравазации контраста [30]. Совсем недавно Зарзаур исследовал эффект контрастного румянца у 200 пациентов из 17 травматологических центров.[31] В то время как СНЭ использовали у 59% людей, частота спленэктомии была одинаковой в группе СНЭ (6,8%) и группе наблюдения (7,6%). Этот обзор продемонстрировал, что контрастный румянец связан с высоким риском неудачи, но SAE на самом деле может не снизить этот риск.[31]

Наши собственные институциональные данные показали, что наличие румянца коррелирует с более высоким риском отказа NOM, но эти данные ограничены из-за ретроспективного характера. Наше учреждение редко применяет SAE при тупой травме селезенки. По этой причине исследователи считают, что наше учреждение идеально подходит для изучения роли SAE при высоком риске повреждения селезенки.

Инновации

На сегодняшний день было проведено только одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали профилактическую СНЯ с наблюдением (СНЯ по мере необходимости) при тяжелых повреждениях селезенки.[16] В то время как они не показали различий в частоте спленэктомии между группами, была значительная разница в частоте незапланированной эмболизации (29,2% в группе наблюдения против 1,5% в группе профилактического SAE). Еще одна важная деталь заключается в том, что в это исследование не включались пациенты с экстравазацией контраста или румянцем на КТ. Предлагаемое нами исследование будет включать пациентов с румянцем селезенки, потому что в литературе достаточно противоречивых данных, чтобы оправдать включение этой популяции пациентов.

Использованная литература:

1. Пейцман, А.Б. и Дж. Д. Ричардсон, Хирургическое лечение повреждений твердых органов брюшной полости: 50-летняя перспектива из Журнала травм. Джей Травма, 2010. 69(5): с. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et al., Селективное консервативное лечение тупой травмы селезенки: руководство Восточной ассоциации хирургии травм. Дж. Хирург неотложной помощи при травмах, 2012 г. 73 (5 Приложение 4): с. С294-300.
3. Олтхоф, округ Колумбия, С.Х. ван дер Влис и Дж. К. Гослингс, Доказательная тактика лечения и противоречия при тупой травме селезенки. Curr Trauma Rep, 2017. 3(1): с. 32-37.
4. Бхуллар, И.С., и др., Селективная ангиографическая эмболизация тупых травм селезенки у взрослых снижает частоту неудач консервативного лечения. Дж. Хирург неотложной помощи при травмах, 2012 г. 72(5): с. 1127-34.
5. Билелло, Дж. Ф. и др., После эмбо: прогнозирование негеморрагических показаний к спленэктомии после ангиоэмболизации у пациентов с тупой травмой. Открытый конкурс неотложной помощи при травмах, 2018 г. 3(1): с. е000159.
6. Экех А.П. и др. Осложнения, возникающие при эмболизации селезеночной артерии: обзор 11-летнего опыта. Ам Дж. Сург, 2013. 205(3): с. 250-4; обсуждение 254.
7. Duchesne, J.C., et al., Проксимальная ангиоэмболизация селезенки не улучшает результаты лечения тупых повреждений селезенки по сравнению со спленэктомией: когортный анализ. Джей Травма, 2008. 65(6): с. 1346-51; обсуждение 1351-3.
8. Хаан Дж. М. и др., Неоперативное лечение тупой травмы селезенки: 5-летний опыт. Джей Травма, 2005. 58(3): с. 492-8.
9. Miller, P.R., et al., Проспективное испытание ангиографии и эмболизации для всех тупых повреждений селезенки от III до V степени: показатель успешности консервативного лечения значительно улучшен. Джей Ам Колл Сург, 2014. 218(4): с. 644-8.
10. Склафани, С.Дж., и др., Тупые повреждения селезенки: нехирургическое лечение с помощью КТ, артериографии и чрескатетерной артериальной эмболизации селезеночной артерии. Радиология, 1991. 181(1): с. 189-96.
11. Тинькофф Г. и др., Американская ассоциация хирургии травм органов, шкала I: селезенка, печень и почки, проверка на основе Национального банка данных о травмах. Дж. Ам. Колл Сург, 2008 г. 207(5): с. 646-55.
12. Мур, Э.Э. и др., Масштабирование повреждений органов: селезенка и печень (редакция 1994 г.). Дж. Травма, 1995. 38(3): с. 323-4.
13. Пейцман, А.Б., и др., Тупая травма селезенки у взрослых: межведомственное исследование Восточной ассоциации травматологической хирургии. Джей Травма, 2000. 49(2): с. 177-87; обсуждение 187-9.
14. Макинтайр, Л.К., М. Шифф и Г.Дж. Юркович, Неэффективность консервативного лечения повреждений селезенки: причины и последствия. Архург, 2005. 140(6): с. 563-8; обсуждение 568-9.
15. Бхангу, А., и др., Мета-анализ прогностических факторов и исходов неэффективности консервативного лечения тупой травмы селезенки. Травма, 2012. 43(9): с. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al. Влияние профилактической эмболизации на пациентов с тупой травмой с высоким риском спленэктомии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Surg, 2020.
17. Шнуригер Б. и др. Результаты эмболизации проксимальной и дистальной селезеночной артерии после травмы: систематический обзор и метаанализ. Джей Травма, 2011. 70(1): с. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Сохранение функции селезенки после ангиоэмболизации серьезного повреждения. Травма, 2012. 43(1): с. 62-6.
19. Lee, J.T., et al., Американское общество неотложной радиологии Многоцентровое исследование тупой травмы селезенки: КТ и клинические данные. Радиология, 2021. 299(1): с. 122-130.
20. Банерджи, А., и др., Изменение центра травмы при эмболизации селезеночной артерии и сохранении селезенки: многоцентровый анализ. Дж. Хирург неотложной помощи при травмах, 2013. 75(1): с. 69-74; обсуждение 74-5.
21. Requarth, JA, RB D'Agostino, Jr., and PR Miller, Неоперативное лечение тупой травмы селезенки у взрослых с эмболотерапией селезеночной артерии и без нее: метаанализ. Джей Травма, 2011. 71(4): с. 898-903; обсуждение 903.
22. Sclafani, S.J.A., et al., Неоперативное спасение повреждений селезенки, диагностированных с помощью компьютерной томографии — использование ангиографии для сортировки и эмболизации для гемостаза. Журнал травматических инфекций и интенсивной терапии, 1995. 39(5): с. 818-827.
23. Сабе А.А. и др. Влияние эмболизации селезеночной артерии на консервативное лечение тупой травмы селезенки: 16-летний опыт. Джей Травма, 2009. 67(3): с. 565-72; обсуждение 571-2.
24. Smith, H.E., et al., Эмболизация селезеночной артерии: не слишком ли далеко мы зашли? Джей Травма, 2006. 61(3): с. 541-4; обсуждение 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., Ангиография при тупой травме селезенки не повышает вероятность успеха консервативного лечения. Джей Травма, 2007. 63(1): с. 44-9.
26. Зарзаур, Б.Л., и др., Исследование результатов травмы селезенки: межучрежденческое исследование Американской ассоциации хирургии травм. Дж. Хирург неотложной помощи при травмах, 2015. 79(3): с. 335-42.
27. Schurr, MJ, et al., Лечение тупой травмы селезенки: компьютерно-томографическое контрастное окрашивание предсказывает неудачу консервативного лечения. Дж. Травма, 1995. 39(3): с. 507-12; обсуждение 512-3.
28. Омерт, Л.А. и др., Последствия обнаружения «контрастного румянца» при компьютерной томографии селезенки при травме. Джей Травма, 2001. 51(2): с. 272-277.
29. Пост, Р. и др., Компьютерная томография покраснение и повреждение селезенки: всегда ли требуется ангиоэмболизация? Ам Сург, 2013. 73: с. 1089-1092 гг.
30. Alarhayem, AQ, et al., «Покраснение с первого взгляда»: значение компьютерно-томографического и ангиографического несоответствия у пациентов с тупой травмой живота. Ам Дж. Сург, 2015. 210(6): с. 1104-10; обсуждение 1110-1.
31. Зарзаур, Б.Л., и др., Естественная история аномалий сосудов селезенки после тупой травмы: многоцентровое исследование Западной ассоциации травм. J Травма неотложной помощи Surg, 2017. 83(6): с. 999-1005.