心室頻拍に対するカテーテルアブレーションとラジオアブレーションの比較：無作為対照試験 (CARA-VT RCT)

現在、心室頻拍 (VT) を患っている患者には、アミオダロン、植込み型除細動器 (ICD) インプラント、カテーテル アブレーションなどの薬剤が提供されています。 効果的な薬には副作用がありますが、ICD ショックは痛みを伴い、合併症のリスクが高い患者にとってカテーテルアブレーションは困難です。 カテーテルアブレーションは現在、抗不整脈薬 (AAD) にもかかわらず再発 VT のゴールド スタンダード治療です。

カテーテルアブレーション (CA) は、構造的心疾患における心筋瘢痕の外科的切除による VT の治療の成功に続いて、1980 年代に最初に開発されました。 徹底的な臨床評価と医学的安定化の後、アブレーションの原因となる領域を特定し、介入のリスクを階層化するために画像化が行われます。 in situ で ICD を装着した患者の処置前の画像検査には、心機能、虚血、炎症、および瘢痕を評価するために、心エコー検査、コンピュータ断層撮影 (CT) スキャン、陽電子放出断層撮影 (PET) 画像が含まれます。 必要に応じて、機械的循環補助、左心室補助装置 (LVAD) および/または体外膜酸素療法 (ECMO) を使用して、VT 誘導およびマッピング中に心拍出量を維持できます。

カテーテルを介して不整脈の標的に送達される高周波 (RF) エネルギーは、局所的な抵抗加熱をもたらし、患者が抗凝固療法を受けている間、心臓に配置された複数のカテーテルを使用して鎮静下または麻酔下で行われます。 従来のアプローチでは、蛍光透視、超音波、および電気解剖学的ガイダンスの組み合わせの下で、大腿静脈および/または動脈を介して複数のカテーテルを前進させます。 アブレーションのターゲットには、心内膜マッピング中に識別される、処置前のイメージングまたは低電圧領域、「瘢痕」で識別される VT 回路および/または基質の不整脈発生性焦点または臨界峡部が含まれます。 VT の CA 処置はしばしば長く、臨床試験では平均 5 時間の期間が報告されており、長期にわたる処置は有害な転帰と 7 ～ 13% の死亡を含む 30 日間の合併症率に関連しています。

循環補助を必要とする脆弱な患者、またはカテーテルアブレーション後の再発および死亡のリスクが高い患者は、術前に特定できます。 VT の CA を受けているすべての患者のうち、3 分の 1 以上が「高リスク」であり、1 年間の死亡リスクは 20% を超えています。 以前にカテーテルアブレーションを受け、左心室駆出率が 35% 以下の VT を再発した 65 歳以上の患者では、90 日間の VT 再発率は 30%、死亡率は 20% です。

糖尿病や COPD などの併存疾患のある患者や VT ストームを呈している患者も、カテーテル アブレーション後に血行動態が損なわれ、死亡するリスクが高くなります。 予防的な LVAD 留置を行わない場合、血行動態不安定のリスクが高い (PAINESD スコアが 15 以上) 患者は、30 日後に 30% が死亡し、CA 後に 41% の VT が再発します。 非侵襲的な RA アプローチの恩恵を受けるのは、これらの「ハイリスク」患者です。

VT の非侵襲的ラジオ アブレーション (RA) 手順を受けている患者も同様に、治療前に医学的安定化とマルチモーダル イメージングが必要です。 侵襲的なカテーテルベースの電気生理学的研究 (EPS) とアブレーションの代わりに、ECGi マッピングを使用した軽い鎮静下で非侵襲的 EPS (NIPS) が実行されます。 この平均 40 分の短い処置では、軽い鎮静のために IV カニューレを配置するだけで済みます。ICD を使用して、CardioInsight ECGi マッピング システムを使用してリアルタイムでマッピングされる VT を刺激します。

マルチモーダル イメージング データは、デジタル的に融合され、ECGi データと組み合わされて、VT 回路を特定し、放射線アブレーションのために不整脈発生組織をターゲットにします。 このアナログ プロセスは、心臓画像診断委員会、EP 心臓専門医、および放射線腫瘍医の委員会によってオフラインで実行されます。 ターゲットが特定されると、治療計画が医学物理学に送られ、放射線治療室で息止めをしながら行われる 4D 計画 CT で調整されます。 最終的な治療目標は、地元の治療チームによってレビューされ、セントルイスの協力者と話し合います。 その後、患者は、標準的な線形加速器で行われる 15 分間の外来放射線療法の予約を受けます。

カナダ全土のがん治療で一般的に使用されている光子放射線療法は、円錐ビームを使用して心臓の標的に誘導されます。 25 Gy の 1 回の照射が、15 分間にわたって無痛で照射されます。 マイナーな副作用が報告されていますが、深刻な有害事象はまれであり、ICD 関連の問題は報告されていません。 約 (5/65? TBC)患者は、RA25後の心膜炎または肺臓炎などの症候性炎症のために2週間の経口グルココルチコイド療法を必要としました。 すべての患者は、RA後30日間、血栓塞栓症の予防としてリバロキサバン20mg poで治療される。

放射線アブレーションは新しい手順であり、長期的な結果は不明のままです。 VT の減少は、RA 後 6 か月まで 85 ～ 92% であると報告されており、ENCORE -VT 研究では、19 人の患者のうち 17 人が 6 か月で ICD ショックを受けていませんでした。 VT に対する RA の唯一のプロスペクティブ研究では、患者は 9 つの領域のうち 5 つの領域で生活の質が改善したと報告し、4 つの領域では変化がありませんでした。乳癌または肺癌の治療を受けている人の数年から数十年にわたる過剰死亡率。 これは、カナダで再発性 VT の CA を受けている患者の 24 か月の追跡調査での総死亡率が 28% であるという状況にあります。