Kateterablation versus radioablation for ventrikulær takykardi: et randomiseret kontrolleret forsøg (CARA-VT RCT)

I øjeblikket tilbydes patienter, der lider af ventrikulær takykardi (VT), medicin, såsom Amiodaron, Implantable cardioverter defibrillatorf (ICD) implantat og kateterablation. Selvom effektive lægemidler har bivirkninger, er ICD-chok smertefulde, og kateterablation er besværligt for patienter med høj risiko for komplikationer. Kateterablation er i øjeblikket den gyldne standardbehandling for tilbagevendende VT på trods af antiarytmiske lægemidler (AAD'er).

Kateterablation (CA) blev oprindeligt udviklet i 1980'erne efter den vellykkede behandling af VT ved kirurgisk resektion af myokardie ardannelse ved strukturel hjertesygdom. Efter grundig klinisk evaluering og medicinsk stabilisering udføres billeddiagnostik for at identificere de skyldige områder til ablation og for at stratificere risikoen for intervention. Præ-procedurelig billeddannelse hos patienter med ICD'er in situ involverer ekkokardiografi, computertomografi (CT) scanning og positronemissionstomografi (PET) billeddannelse for at vurdere hjertefunktion, iskæmi, inflammation og ardannelse. Om nødvendigt kan mekanisk kredsløbsstøtte, venstre ventrikulære hjælpeanordninger (LVAD) og/eller Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) bruges til at opretholde hjerteoutput under VT-induktion og kortlægning.

Radiofrekvensenergi (RF) leveret via kateter til det arytmogene mål resulterer i lokal resistiv opvarmning og udføres under sedation eller anæstesi ved hjælp af flere katetre placeret i hjertet, mens patienten er antikoaguleret. Konventionelle fremgangsmåder involverer fremføring af flere katetre via femorale vener og/eller arterier under en kombination af fluoroskopisk, ultralyds- og elektroanatomisk vejledning. Ablationsmål indbefatter et arytmogent fokus eller den kritiske landtange i VT-kredsløbet og/eller substratet identificeret på præprocessuelle billeddannelse eller lavspændingsområder, "ar", identificeret under endokardiekortlægning. CA-procedurer for VT er ofte lange, i gennemsnit 5 timers varighed rapporteret i kliniske forsøg, hvor langvarige procedurer er forbundet med uønskede resultater og 30 dages komplikationsrater, inklusive død, på 7-13 %.

Sårbare patienter, der har behov for kredsløbsstøtte eller med høj risiko for tilbagefald og død efter kateterablation, kan identificeres præoperativt. Af alle patienter, der gennemgår CA for VT, er mere end en tredjedel "højrisiko" med en et års risiko for død på >20%. Patienter ældre end 65 med tidligere kateterablation og recidiverende VT med nedsat venstre ventrikulær ejektionsfraktion ≤35 % har 90 dages VT-tilbagefaldsrater på 30 % og mortalitet på 20 %.

Patienter med komorbiditeter såsom diabetes eller KOL og dem, der præsenterer sig i VT-storm, har også høj risiko for hæmodynamisk kompromittering og død efter kateterablation. Uden profylaktisk LVAD-placering lider patienter med høj risiko for hæmodynamisk ustabilitet (PAINESD-score ≥ 15) 30 % død efter 30 dage med 41 % VT-recidiv efter CA. Det er disse "højrisiko"-patienter, som vi mener vil drage fordel af en ikke-invasiv RA-tilgang.

Patienter, der gennemgår en ikke-invasiv radio-ablation (RA) procedure for VT, kræver tilsvarende medicinsk stabilisering og multimodal billeddannelse før behandling. I stedet for et invasivt kateterbaseret elektrofysiologisk studie (EPS) og ablation udføres en non-invasiv EPS (NIPS) under let sedation ved hjælp af ECGi-kortlægning. Denne korte procedure, der i gennemsnit varer 40 minutter, og som kun kræver placering af en IV-kanyle til let sedation, bruger ICD'en til at stimulere VT, som kortlægges i realtid ved hjælp af CardioInsight ECGi-kortlægningssystemet.

De multimodale billeddannelsesdata fusioneres digitalt og kombineres derefter med ECGi-dataene for at identificere VT-kredsløbene og målrette det arytmogene væv til radioablation. Denne analoge proces udføres off-line af en komité bestående af cardiac imaging og EP kardiologer og en stråleonkolog. Når målet/målene er identificeret, sendes behandlingsplanen til Medicinsk Fysik til justering på en 4D-planlægnings-CT udført med vejrtrækning i strålebehandlingssuiten. Endelige behandlingsmål gennemgås af det lokale behandlerteam og diskuteres med vores samarbejdspartnere i St. Louis. Derefter bookes patienten til en 15 minutters ambulant strålebehandling udført på en standard lineær accelerator.

Fotonstrålebehandling, som almindeligvis anvendes i cancerterapi i hele Canada, styres ved hjælp af en keglestråle på hjertemålene. En enkelt fraktion af 25 Gy leveres smertefrit over 15 minutter. Selvom der er rapporteret mindre bivirkninger, er alvorlige bivirkninger sjældne, og der er ikke beskrevet nogen ICD-relaterede problemer. Der er ikke observeret nogen skadelig virkning på hjertefunktionen (LVEF), selvom ca. (5/65? TBC)-patienter har krævet et to ugers forløb med oral glukokortikoidbehandling for symptomatisk inflammation, såsom perikarditis eller pneumonitis efter RA25. Alle patienter behandles med Rivaroxaban 20 mg po som profylakse mod tromboembolisme i 30 dage efter RA.

Radioablation er en ny procedure, og langsigtede resultater forbliver ukendte. Reduktion i VT er rapporteret at være 85-92 % op til 6 måneder efter RA, og i ENCORE -VT-studiet var 17 ud af 19 patienter fri for ICD-chok efter 6 måneder. I det eneste prospektive studie af RA for VT rapporterede patienter en forbedring i livskvalitet i 5 ud af 9 domæner, der forblev uændret i 4. Langtidssikkerhedsdata indsamles fortsat, men hjertebestråling <40 Gy er historisk set blevet forbundet med en ca. % overdødelighed over år til årtier hos dem, der modtager behandling for bryst- eller lungekræft. Dette er i sammenhæng med en total dødelighed på 28 % over 24 måneders opfølgning hos dem, der gennemgår CA for tilbagevendende VT i Canada.