Katheterablatie versus radio-ablatie voor ventriculaire tachycardie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie (CARA-VT RCT)

Momenteel krijgen patiënten met ventriculaire tachycardie (VT) medicijnen aangeboden, zoals amiodaron, implanteerbare cardioverter defibrillatorf (ICD) implantaten en katheterablatie. Hoewel effectieve medicijnen bijwerkingen hebben, zijn ICD-schokken pijnlijk en is katheterablatie moeilijk voor patiënten met een hoog risico op complicaties. Katheterablatie is momenteel de gouden standaardbehandeling voor recidiverende VT ondanks antiaritmica (AAD's).

Katheterablatie (CA) werd voor het eerst ontwikkeld in de jaren tachtig na de succesvolle behandeling van VT door chirurgische resectie van myocardlittekens bij structurele hartaandoeningen. Na een grondige klinische evaluatie en medische stabilisatie, wordt beeldvorming uitgevoerd om de boosdoenergebieden voor ablatie te identificeren en om het risico van interventie te stratificeren. Preprocedurele beeldvorming bij patiënten met ICD's in situ omvat echocardiografie, computertomografie (CT)-scanning en positronemissietomografie (PET)-beeldvorming om de hartfunctie, ischemie, ontsteking en littekenvorming te beoordelen. Indien nodig kunnen mechanische ondersteuning van de bloedsomloop, Left Ventricular Assist Devices (LVAD) en/of Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) worden gebruikt om het hartminuutvolume tijdens VT-inductie en mapping in stand te houden.

Radiofrequente (RF) energie die via een katheter wordt afgegeven aan het aritmogene doelwit, resulteert in lokale resistieve verwarming en wordt uitgevoerd onder sedatie of anesthesie met behulp van meerdere katheters die in het hart worden geplaatst terwijl de patiënt wordt ontstold. Conventionele benaderingen omvatten het opvoeren van meerdere katheters via dijbeenaders en/of slagaders onder een combinatie van fluoroscopie, echografie en elektro-anatomische begeleiding. Ablatiedoelen omvatten een aritmogene focus of de kritieke landengte van het VT-circuit en/of substraat geïdentificeerd op preprocedurele beeldvorming of laagspanningsgebieden, "litteken", geïdentificeerd tijdens endocardiale mapping. CA-procedures voor VT zijn vaak lang, met een gemiddelde duur van 5 uur gerapporteerd in klinische onderzoeken, waarbij langdurige procedures gepaard gaan met nadelige resultaten en complicaties na 30 dagen, waaronder overlijden, van 7-13%.

Kwetsbare patiënten die ondersteuning van de bloedsomloop nodig hebben of een hoog risico lopen op recidief en overlijden na katheterablatie kunnen preoperatief worden geïdentificeerd. Van alle patiënten die CA ondergaan voor VT, is meer dan een derde "hoog risico" met een risico op overlijden gedurende één jaar van >20%. Patiënten ouder dan 65 jaar met eerdere katheterablatie en recidiverende VT met verminderde linkerventrikelejectiefractie ≤35% hebben VT-recidiefpercentages na 90 dagen van 30% en mortaliteit van 20%.

Patiënten met comorbiditeiten zoals diabetes of COPD en degenen die zich presenteren in VT-storm lopen ook een hoog risico op hemodynamische problemen en overlijden na katheterablatie. Zonder profylactische LVAD-plaatsing overlijden patiënten met een hoog risico op hemodynamische instabiliteit (PAINESD-score ≥ 15) 30% na dertig dagen met 41% VT-recidief na CA. Het zijn deze patiënten met een "hoog risico" waarvan we denken dat ze baat zullen hebben bij een niet-invasieve RA-benadering.

Patiënten die een niet-invasieve radio-ablatie (RA)-procedure voor VT ondergaan, hebben eveneens medische stabilisatie en multimodale beeldvorming nodig voorafgaand aan de behandeling. In plaats van een invasieve kathetergebaseerde elektrofysiologische studie (EPS) en ablatie, wordt een niet-invasieve EPS (NIPS) uitgevoerd onder lichte sedatie met behulp van ECGi-mapping. Deze korte procedure, die gemiddeld 40 minuten duurt, waarbij alleen de plaatsing van een infuuscanule voor lichte sedatie nodig is, gebruikt de ICD om VT te stimuleren, die in realtime in kaart wordt gebracht met behulp van het CardioInsight ECGi-mappingsysteem.

De multimodale beeldvormingsgegevens worden digitaal gefuseerd en vervolgens gecombineerd met de ECGi-gegevens om de VT-circuit(s) te identificeren en het aritmogene weefsel te richten voor radio-ablatie. Dit analoge proces wordt offline uitgevoerd door een commissie van cardiale beeldvormings- en EP-cardiologen en een radiotherapeut-oncoloog. Zodra de doel(en) zijn geïdentificeerd, wordt het behandelplan naar Medical Physics gestuurd voor afstemming op een 4D planning CT uitgevoerd met adem inhouden in de radiotherapie-suite. De definitieve behandelingsdoelen worden beoordeeld door het lokale behandelteam en besproken met onze medewerkers in St. Louis. Daarna wordt de patiënt geboekt voor een poliklinische radiotherapiebehandeling van 15 minuten, uitgevoerd op een standaard lineaire versneller.

Fotonenbestraling, zoals algemeen gebruikt in de behandeling van kanker in heel Canada, wordt geleid met behulp van een kegelstraal op het (de) hartdoel(en). Een enkele fractie van 25 Gy wordt gedurende 15 minuten pijnloos toegediend. Hoewel kleine bijwerkingen zijn gemeld, zijn ernstige bijwerkingen zeldzaam en zijn er geen ICD-gerelateerde problemen beschreven. Er zijn geen nadelige effecten op de hartfunctie (LVEF) waargenomen, hoewel ongeveer (5/65? TBC) patiënten hebben een kuur van twee weken met orale glucocorticoïden nodig gehad voor symptomatische ontsteking zoals pericarditis of pneumonitis na RA25. Alle patiënten worden dertig dagen na RA behandeld met Rivaroxaban 20 mg oraal als profylaxe tegen trombo-embolie.

Radioablatie is een nieuwe procedure en de langetermijnresultaten blijven onbekend. Vermindering van VT is naar verluidt 85-92% tot 6 maanden na RA en in het ENCORE-VT-onderzoek waren 17 van de 19 patiënten na 6 maanden vrij van ICD-schokken. In de enige prospectieve studie van RA voor VT rapporteerden patiënten een verbetering van de kwaliteit van leven in 5 van de 9 domeinen die onveranderd bleven in 4. Er worden nog steeds gegevens over de veiligheid op lange termijn verzameld, maar hartbestraling <40 Gy is in het verleden in verband gebracht met ongeveer 1 % extra sterfte over jaren tot decennia bij degenen die worden behandeld voor borst- of longkanker. Dit is in de context van een totale mortaliteit van 28% gedurende 24 maanden follow-up bij degenen die CA ondergaan voor terugkerende VT in Canada.