Ablation par cathéter versus radio-ablation pour la tachycardie ventriculaire : un essai contrôlé randomisé (CARA-VT RCT)

Actuellement, les patients souffrant de tachycardie ventriculaire (TV) se voient proposer des médicaments, tels que l'amiodarone, l'implant de défibrillateur automatique implantable (ICD) et l'ablation par cathéter. Bien que les médicaments efficaces aient des effets secondaires, les chocs DAI sont douloureux et l'ablation par cathéter est ardue pour les patients à haut risque de complications. L'ablation par cathéter est actuellement le traitement de référence pour la TV récurrente malgré les médicaments anti-arythmiques (AAD).

L'ablation par cathéter (AC) a été initialement développée dans les années 1980 suite au traitement réussi de la TV par résection chirurgicale des cicatrices myocardiques dans les cardiopathies structurelles. Après une évaluation clinique approfondie et une stabilisation médicale, une imagerie est réalisée pour identifier les zones coupables d'ablation et pour stratifier le risque d'intervention. L'imagerie pré-procédurale chez les patients porteurs d'un DAI in situ implique l'échocardiographie, la tomodensitométrie (CT) et l'imagerie par tomographie par émission de positrons (TEP) afin d'évaluer la fonction cardiaque, l'ischémie, l'inflammation et la cicatrisation. Si nécessaire, une assistance circulatoire mécanique, des dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (LVAD) et/ou une oxygénation de la membrane extracorporelle (ECMO) peuvent être utilisés pour maintenir le débit cardiaque pendant l'induction et la cartographie VT.

L'énergie radiofréquence (RF) délivrée via un cathéter à la cible arythmogène entraîne un chauffage résistif local et est réalisée sous sédation ou anesthésie à l'aide de plusieurs cathéters placés dans le cœur pendant que le patient est anticoagulé. Les approches conventionnelles impliquent l'avancement de plusieurs cathéters via les veines fémorales et/ou les artères sous une combinaison de guidage fluoroscopique, ultrasonore et électroanatomique. Les cibles d'ablation comprennent un foyer arythmogène ou l'isthme critique du circuit VT et/ou le substrat identifié sur l'imagerie pré-opératoire ou les zones à basse tension, "cicatrice", identifiées lors de la cartographie endocardique. Les procédures d'AC pour la TV sont souvent longues, d'une durée moyenne de 5 heures rapportées dans les essais cliniques, les procédures prolongées étant associées à des résultats indésirables et à des taux de complications sur 30 jours, y compris le décès, de 7 à 13 %.

Les patients vulnérables nécessitant une assistance circulatoire ou à haut risque de récidive et de décès après ablation par cathéter peuvent être identifiés en préopératoire. De tous les patients subissant une AC pour TV, plus d'un tiers sont à « haut risque » avec un risque de décès sur un an > 20 %. Les patients de plus de 65 ans ayant déjà subi une ablation par cathéter et une TV récurrente avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche altérée ≤ 35 % ont des taux de récidive de TV à 90 jours de 30 % et une mortalité de 20 %.

Les patients atteints de comorbidités telles que le diabète ou la BPCO et ceux qui se présentent dans une tempête de TV sont également à haut risque de compromis hémodynamique et de décès après l'ablation par cathéter. Sans pose prophylactique de LVAD, les patients à haut risque d'instabilité hémodynamique (score PAINESD ≥ 15) souffrent de 30% de décès à trente jours avec 41% de récidive TV post AC. Ce sont ces patients « à haut risque » qui, selon nous, bénéficieront d'une approche de PR non invasive.

Les patients subissant une procédure de radio-ablation (RA) non invasive pour TV nécessitent également une stabilisation médicale et une imagerie multimodale avant le traitement. Au lieu d'une étude électrophysiologique invasive basée sur un cathéter (EPS) et d'une ablation, une EPS non invasive (NIPS) est réalisée sous sédation légère à l'aide de la cartographie ECGi. Cette procédure courte, d'une durée moyenne de 40 minutes, ne nécessitant que la mise en place d'une canule IV pour une sédation légère, utilise le DAI pour stimuler la TV qui est cartographiée en temps réel à l'aide du système de cartographie CardioInsight ECGi.

Les données d'imagerie multimodale sont fusionnées numériquement puis combinées avec les données ECGi pour identifier le(s) circuit(s) VT et cibler le tissu arythmogène pour la radio-ablation. Ce processus analogique est effectué hors ligne par un comité de cardiologues en imagerie cardiaque et EP et un radio-oncologue. Une fois la ou les cibles identifiées, le plan de traitement est transmis à la Physique Médicale pour alignement sur un CT de planification 4D réalisé avec apnée en salle de radiothérapie. Les objectifs de traitement finaux sont examinés par l'équipe de traitement locale et discutés avec nos collaborateurs à St Louis. Par la suite, le patient est réservé pour un traitement de radiothérapie ambulatoire de 15 minutes effectué sur un accélérateur linéaire standard.

La radiothérapie photonique, couramment utilisée dans le traitement du cancer au Canada, est guidée à l'aide d'un faisceau conique sur la ou les cibles cardiaques. Une seule fraction de 25 Gy est délivrée sans douleur en 15 minutes. Bien que des effets secondaires mineurs aient été signalés, les événements indésirables graves sont rares et aucun problème lié au DAI n'a été décrit. Aucun effet délétère sur la fonction cardiaque (FEVG) n'a été observé bien qu'environ (5/65 ? TBC) les patients ont eu besoin d'un cours de deux semaines de corticothérapie orale pour une inflammation symptomatique telle qu'une péricardite ou une pneumonite post RA25. Tous les patients sont traités par Rivaroxaban 20 mg po en prophylaxie contre la thromboembolie pendant trente jours post PR.

La radioablation est une nouvelle procédure et les résultats à long terme restent inconnus. La réduction de la TV serait de 85 à 92 % jusqu'à 6 mois après la PR et dans l'étude ENCORE -VT, 17 des 19 patients étaient exempts de chocs DCI à 6 mois. Dans la seule étude prospective sur la PR pour la TV, les patients ont signalé une amélioration de la qualité de vie dans 5 des 9 domaines restant inchangée dans 4. % de surmortalité sur des années à des décennies chez les personnes recevant un traitement pour un cancer du sein ou du poumon. Ceci dans le contexte d'une mortalité totale de 28 % sur 24 mois de suivi chez les personnes subissant une AC pour TV récurrente au Canada.