Kateterablation kontra radioablation för ventrikulär takykardi: en randomiserad kontrollerad studie (CARA-VT RCT)

För närvarande erbjuds patienter som lider av ventrikulär takykardi (VT) läkemedel, såsom Amiodaron, Implantable cardioverter defibrillatorf (ICD) implantat och kateterablation. Även om effektiva läkemedel har biverkningar är ICD-chocker smärtsamma och kateterablation är besvärlig för patienter med hög risk för komplikationer. Kateterablation är för närvarande guldstandarden för behandling av återkommande VT trots antiarytmika (AAD).

Kateterablation (CA) utvecklades ursprungligen på 1980-talet efter den framgångsrika behandlingen av VT genom kirurgisk resektion av myokardärrbildning vid strukturell hjärtsjukdom. Efter noggrann klinisk utvärdering och medicinsk stabilisering utförs avbildning för att identifiera de skyldiga områdena för ablation och för att stratifiera risken för intervention. Avbildning före procedur hos patienter med ICD in situ involverar ekokardiografi, datortomografi (CT) och Positron Emission Tomography (PET) avbildning för att bedöma hjärtfunktion, ischemi, inflammation och ärrbildning. Vid behov kan mekaniskt cirkulationsstöd, vänsterkammarhjälpmedel (LVAD) och/eller extra kroppsmembransyresättning (ECMO) användas för att upprätthålla hjärtminutvolymen under VT-induktion och kartläggning.

Radiofrekvensenergi (RF) som levereras via katetern till det arytmogena målet resulterar i lokal resistiv uppvärmning och utförs under sedering eller anestesi med hjälp av flera katetrar placerade i hjärtat medan patienten är antikoagulerad. Konventionella tillvägagångssätt involverar frammatning av flera katetrar via femorala vener och/eller artärer under en kombination av fluoroskopisk, ultraljuds- och elektroanatomisk vägledning. Ablationsmål inkluderar ett arytmogent fokus eller den kritiska näset i VT-kretsen och/eller substratet identifierat på preprocedural avbildning eller lågspänningsområden, "ärr", identifierat under endokardiell kartläggning. CA-procedurer för VT är ofta långa, i genomsnitt 5 timmars varaktighet rapporterade i kliniska prövningar, med förlängda procedurer som är associerade med ogynnsamma resultat och 30 dagars komplikationsfrekvens, inklusive död, på 7-13 %.

Sårbara patienter som behöver cirkulationsstöd eller med hög risk för återfall och död efter kateterablation kan identifieras preoperativt. Av alla patienter som genomgår CA för VT är mer än en tredjedel "högrisk" med en ettårsrisk för död på >20 %. Patienter äldre än 65 med tidigare kateterablation och återkommande VT med nedsatt vänsterkammarejektionsfraktion ≤35 % har 90 dagars VT-recidiv på 30 % och mortalitet på 20 %.

Patienter med komorbiditeter som diabetes eller KOL och de som uppträder i VT-storm löper också hög risk för hemodynamisk kompromiss och död efter kateterablatation. Utan profylaktisk LVAD-placering lider patienter med hög risk för hemodynamisk instabilitet (PAINESD-poäng ≥ 15) 30 % död efter trettio dagar med 41 % VT-recidiv efter CA. Det är dessa "högrisk"-patienter som vi tror kommer att dra nytta av en icke-invasiv RA-metod.

Patienter som genomgår en icke-invasiv radioablation (RA) procedur för VT kräver på liknande sätt medicinsk stabilisering och multimodal avbildning före behandling. Istället för en invasiv kateterbaserad elektrofysiologisk studie (EPS) och ablation, utförs en icke-invasiv EPS (NIPS) under lätt sedering med hjälp av ECGi-kartläggning. Denna korta procedur, i genomsnitt 40 minuter, som endast kräver placering av en IV-kanyl för lätt sedering, använder ICD för att stimulera VT som kartläggs i realtid med hjälp av CardioInsight ECGi-kartläggningssystemet.

Den multimodala avbildningsdatan sammansmälts digitalt och kombineras sedan med ECGi-data för att identifiera VT-kretsen/kretsarna och för att rikta in den arytmogena vävnaden för radioablation. Denna analoga process utförs off-line av en kommitté bestående av cardiac imaging och EP kardiologer och en strålningsonkolog. När målet/målen har identifierats, skickas behandlingsplanen till Medical Physics för anpassning på en 4D-planerings-CT utförd med andningshållning i strålbehandlingssviten. Slutliga behandlingsmål granskas av det lokala behandlingsteamet och diskuteras med våra medarbetare i St Louis. Därefter bokas patienten för en 15 minuters poliklinisk strålbehandlingsbehandling utförd på en standardlinjäraccelerator.

Fotonstrålbehandling, som vanligen används inom cancerterapi över hela Kanada, styrs med hjälp av en konstråle på hjärtmålen. En enstaka fraktion av 25 Gy levereras smärtfritt under 15 minuter. Även om mindre biverkningar har rapporterats är allvarliga biverkningar sällsynta och inga ICD-relaterade problem har beskrivits. Inga skadliga effekter på hjärtfunktionen (LVEF) har observerats även om ungefär (5/65? TBC)-patienter har behövt en tvåveckorskur med oral glukokortikoidbehandling för symtomatisk inflammation som perikardit eller pneumonit efter RA25. Alla patienter behandlas med Rivaroxaban 20 mg po som profylax mot tromboembolism i trettio dagar efter RA.

Radioablation är en ny procedur och långsiktiga resultat förblir okända. Reduktion av VT rapporteras vara 85-92 % upp till 6 månader efter RA och i ENCORE -VT-studien var 17 av 19 patienter fria från ICD-chock efter 6 månader. I den enda prospektiva studien av RA för VT rapporterade patienterna en förbättring av livskvalitet i 5 av 9 domäner som förblev oförändrade i 4. Långsiktiga säkerhetsdata fortsätter att samlas in men hjärtbestrålning <40 Gy har historiskt sett associerats med en ungefärlig 1 % överdödlighet under år till decennier hos dem som får behandling för bröst- eller lungcancer. Detta är i samband med en total dödlighet på 28 % under 24 månaders uppföljning hos de som genomgår CA för återkommande VT i Kanada.