Ablacja przezcewnikowa a radioablacja częstoskurczu komorowego: randomizowana, kontrolowana próba (CARA-VT RCT)

Obecnie pacjentom cierpiącym na częstoskurcz komorowy (VT) proponuje się leki, takie jak amiodaron, implantowany kardiowerter-defibrylator (ICD) oraz ablację przezcewnikową. Chociaż skuteczne leki mają skutki uboczne, wstrząsy ICD są bolesne, a ablacja przezcewnikowa jest uciążliwa dla pacjentów z dużym ryzykiem powikłań. Ablacja przezcewnikowa jest obecnie złotym standardem leczenia nawracającego VT pomimo stosowania leków przeciwarytmicznych (AAD).

Ablacja przezcewnikowa (CA) została pierwotnie opracowana w latach 80. XX wieku po pomyślnym leczeniu VT poprzez chirurgiczną resekcję blizny mięśnia sercowego w strukturalnej chorobie serca. Po dokładnej ocenie klinicznej i stabilizacji medycznej przeprowadza się obrazowanie w celu zidentyfikowania obszarów odpowiedzialnych za ablację i stratyfikacji ryzyka interwencji. Obrazowanie przed zabiegiem u pacjentów z ICD in situ obejmuje echokardiografię, tomografię komputerową (CT) i obrazowanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) w celu oceny czynności serca, niedokrwienia, stanu zapalnego i bliznowacenia. W razie potrzeby można zastosować mechaniczne wspomaganie krążenia, urządzenia wspomagające lewą komorę (LVAD) i/lub pozaustrojowe natlenienie błony (ECMO) w celu podtrzymania pojemności minutowej serca podczas indukcji i mapowania częstoskurczu komorowego.

Energia o częstotliwości radiowej (RF) dostarczana przez cewnik do celu wywołującego arytmię powoduje miejscowe ogrzewanie rezystancyjne i jest wykonywana w sedacji lub znieczuleniu przy użyciu wielu cewników umieszczonych w sercu, podczas gdy pacjent jest poddany antykoagulacji. Konwencjonalne podejścia obejmują wprowadzanie wielu cewników przez żyły udowe i/lub tętnice pod kontrolą fluoroskopii, ultradźwięków i elektroanatomii. Cele ablacji obejmują ognisko arytmogenne lub krytyczny cieśń obwodu częstoskurczu komorowego i/lub podłoże zidentyfikowane w obrazowaniu przed zabiegiem lub obszary niskiego napięcia, „blizny”, zidentyfikowane podczas mapowania wsierdzia. Procedury CA w przypadku częstoskurczu komorowego są często długie, średnio trwają 5 godzin zgłaszane w badaniach klinicznych, przy czym przedłużone procedury wiążą się z niepożądanymi wynikami i 30-dniowym odsetkiem powikłań, w tym zgonu, wynoszącym 7-13%.

Wrażliwych pacjentów wymagających wspomagania krążenia lub z wysokim ryzykiem nawrotu i zgonu po ablacji przezcewnikowej można zidentyfikować przed operacją. Spośród wszystkich pacjentów poddawanych CA z powodu VT ponad jedna trzecia jest „wysokiego ryzyka” z rocznym ryzykiem zgonu >20%. U pacjentów w wieku powyżej 65 lat po wcześniejszej ablacji przezcewnikowej i nawracającym VT z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% odsetek nawrotów VT w ciągu 90 dni wynosi 30%, a śmiertelność 20%.

Pacjenci z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca lub POChP, oraz pacjenci z burzą VT są również narażeni na wysokie ryzyko zaburzeń hemodynamicznych i zgonu po ablacji przezcewnikowej. Bez profilaktycznego założenia LVAD pacjenci z wysokim ryzykiem niestabilności hemodynamicznej (wynik PAINESD ≥ 15) umierają w 30% po trzydziestu dniach, a u 41% dochodzi do nawrotu VT po CA. Uważamy, że właśnie ci pacjenci „wysokiego ryzyka” odniosą korzyści z nieinwazyjnego podejścia do RZS.

Pacjenci poddawani nieinwazyjnej procedurze radioablacji (RZS) z powodu VT podobnie wymagają stabilizacji medycznej i multimodalnego obrazowania przed leczeniem. Zamiast inwazyjnego badania elektrofizjologicznego (EPS) opartego na cewniku i ablacji, wykonuje się nieinwazyjny EPS (NIPS) w lekkiej sedacji z wykorzystaniem mapowania EKGi. Ta krótka procedura, trwająca średnio 40 minut, wymagająca jedynie założenia kaniuli dożylnej w celu lekkiej sedacji, wykorzystuje ICD do stymulacji częstoskurczu komorowego, który jest mapowany w czasie rzeczywistym za pomocą systemu mapowania CardioInsight EKGi.

Dane obrazowania multimodalnego są cyfrowo łączone, a następnie łączone z danymi EKGi w celu zidentyfikowania obwodów VT i ukierunkowania tkanki powodującej arytmię do radioablacji. Ten analogowy proces jest wykonywany w trybie offline przez komitet kardiologów obrazowania serca i kardiologów EP oraz radiologa onkologa. Po zidentyfikowaniu celu (celów) plan leczenia jest wysyłany do Wydziału Fizyki Medycznej w celu dostosowania do planu TK 4D wykonanego z wstrzymywaniem oddechu w gabinecie radioterapii. Ostateczne cele leczenia są weryfikowane przez lokalny zespół leczący i omawiane z naszymi współpracownikami w St Louis. Następnie pacjent jest zapisywany na 15-minutową ambulatoryjną radioterapię wykonywaną na standardowym akceleratorze liniowym.

Radioterapia fotonowa, powszechnie stosowana w leczeniu raka w Kanadzie, jest kierowana za pomocą wiązki stożkowej na cel serca. Pojedyncza frakcja 25 Gy jest dostarczana bezboleśnie w ciągu 15 minut. Chociaż zgłaszano niewielkie skutki uboczne, poważne zdarzenia niepożądane są rzadkie i nie opisano żadnych problemów związanych z ICD. Nie zaobserwowano szkodliwego wpływu na czynność serca (LVEF), chociaż w przybliżeniu (5/65? TBC) wymagali dwutygodniowej kuracji doustnymi glikokortykosteroidami w przypadku objawowego stanu zapalnego, takiego jak zapalenie osierdzia lub zapalenie płuc po RZS25. Wszyscy pacjenci są leczeni rywaroksabanem w dawce 20 mg doustnie jako profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej przez trzydzieści dni po RZS.

Radioablacja jest nową procedurą, a długoterminowe wyniki pozostają nieznane. Zmniejszenie VT ocenia się na 85-92% do 6 miesięcy po RZS, aw badaniu ENCORE-VT 17 z 19 pacjentów było wolnych od wstrząsów ICD po 6 miesiącach. W jedynym prospektywnym badaniu dotyczącym RZS i VT pacjenci zgłosili poprawę jakości życia w 5 z 9 domen, która pozostała niezmieniona w 4. Dane dotyczące bezpieczeństwa długoterminowego są nadal gromadzone, ale napromieniowanie serca <40 Gy było historycznie związane z około 1 % nadmierna śmiertelność na przestrzeni lat lub dziesięcioleci u osób leczonych z powodu raka piersi lub płuc. Dzieje się tak w kontekście całkowitej śmiertelności wynoszącej 28% w ciągu 24 miesięcy obserwacji u osób poddawanych CA z powodu nawracającego VT w Kanadzie.