Kateterablasjon versus radioablasjon for ventrikulær takykardi: et randomisert kontrollert forsøk (CARA-VT RCT)

For tiden tilbys pasienter som lider av ventrikulær takykardi (VT) medikamenter, slik som Amiodarone, implanterbar hjertestarter defibrillator (ICD) implantat og kateterablasjon. Selv om effektive legemidler har bivirkninger, er ICD-sjokk smertefullt og kateterablasjon er vanskelig for pasienter med høy risiko for komplikasjoner. Kateterablasjon er for tiden gullstandardbehandlingen for tilbakevendende VT til tross for antiarytmika (AADs).

Kateterablasjon (CA) ble opprinnelig utviklet på 1980-tallet etter vellykket behandling av VT ved kirurgisk reseksjon av myokardial arrdannelse ved strukturell hjertesykdom. Etter grundig klinisk evaluering og medisinsk stabilisering, utføres bildediagnostikk for å identifisere skyldige områder for ablasjon og for å stratifisere risikoen for intervensjon. Preprosedyreavbildning hos pasienter med ICD in situ involverer ekkokardiografi, datastyrt tomografi (CT)-skanning og positronemisjonstomografi (PET) for å vurdere hjertefunksjon, iskemi, betennelse og arrdannelse. Om nødvendig kan mekanisk sirkulasjonsstøtte, venstre ventrikulære hjelpeenheter (LVAD) og/eller ekstra kroppsmembranoksygenering (ECMO) brukes for å opprettholde hjertevolum under VT-induksjon og kartlegging.

Radiofrekvens (RF) energi levert via kateter til det arytmogene målet resulterer i lokal resistiv oppvarming og utføres under sedasjon eller anestesi ved bruk av flere katetre plassert i hjertet mens pasienten er antikoagulert. Konvensjonelle tilnærminger involverer fremføring av flere katetre via femorale vener og/eller arterier under en kombinasjon av fluoroskopisk, ultralyd og elektroanatomisk veiledning. Ablasjonsmål inkluderer et arytmogent fokus eller den kritiske isthmusen til VT-kretsen og/eller substratet identifisert på preprosedyremessig bildebehandling eller lavspenningsområder, "arr", identifisert under endokardiell kartlegging. CA-prosedyrer for VT er ofte lange, gjennomsnittlig 5 timers varighet rapportert i kliniske studier, med langvarige prosedyrer assosiert med uønskede utfall og 30 dagers komplikasjonsrater, inkludert død, på 7-13 %.

Sårbare pasienter som trenger sirkulasjonsstøtte eller med høy risiko for tilbakefall og død etter kateterablasjon kan identifiseres preoperativt. Av alle pasienter som gjennomgår CA for VT, er mer enn en tredjedel "høyrisiko" med en ett års risiko for død på >20 %. Pasienter eldre enn 65 med tidligere kateterablasjon og tilbakevendende VT med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon ≤35 % har 90 dagers VT-residivfrekvens på 30 % og dødelighet på 20 %.

Pasienter med komorbiditeter som diabetes eller KOLS og de som presenterer seg i VT-storm har også høy risiko for hemodynamisk kompromittering og død etter kateterablasjon. Uten profylaktisk LVAD-plassering lider pasienter med høy risiko for hemodynamisk ustabilitet (PAINESD-score ≥ 15) 30 % død etter tretti dager med 41 % VT-residiv etter CA. Det er disse "høyrisiko"-pasientene vi tror vil dra nytte av en ikke-invasiv RA-tilnærming.

Pasienter som gjennomgår en ikke-invasiv radioablasjonsprosedyre (RA) for VT krever på samme måte medisinsk stabilisering og multimodal avbildning før behandling. I stedet for en invasiv kateterbasert elektrofysiologistudie (EPS) og ablasjon, utføres en ikke-invasiv EPS (NIPS) under lett sedasjon ved bruk av ECGi-kartlegging. Denne korte prosedyren, i gjennomsnitt 40 minutter, og krever kun plassering av en IV-kanyle for lett sedasjon, bruker ICD for å stimulere VT som kartlegges i sanntid ved hjelp av CardioInsight ECGi-kartleggingssystemet.

De multimodale bildedataene blir digitalt smeltet sammen og deretter kombinert med ECGi-dataene for å identifisere VT-kretsen(e) og målrette det arytmogene vevet for radioablasjon. Denne analoge prosessen utføres off-line av en komité bestående av Cardiac Imaging og EP Cardiologists og en strålingsonkolog. Når målet(ene) er identifisert, sendes behandlingsplanen til Medical Physics for justering på en 4D-planleggings-CT utført med pusten i strålebehandlingssuiten. Endelige behandlingsmål gjennomgås av det lokale behandlingsteamet og diskuteres med våre samarbeidspartnere i St. Louis. Deretter bestilles pasienten for en 15 minutters poliklinisk strålebehandling utført på en standard lineær akselerator.

Fotonstrålebehandling, som vanligvis brukes i kreftterapi over hele Canada, styres ved hjelp av en kjeglestråle på hjertemålene. En enkelt fraksjon på 25 Gy leveres smertefritt over 15 minutter. Selv om mindre bivirkninger er rapportert, er alvorlige bivirkninger sjeldne og ingen ICD-relaterte problemer er beskrevet. Ingen skadelige effekter på hjertefunksjonen (LVEF) er observert, men omtrent (5/65? TBC)-pasienter har trengt en to ukers kur med oral glukokortikoidbehandling for symptomatisk betennelse som perikarditt eller pneumonitt etter RA25. Alle pasienter behandles med Rivaroxaban 20 mg po som profylakse mot tromboembolisme i tretti dager etter RA.

Radioablasjon er en ny prosedyre og langsiktige utfall forblir ukjente. Reduksjon i VT er rapportert å være 85-92 % opptil 6 måneder etter RA, og i ENCORE -VT-studien var 17 av 19 pasienter fri for ICD-sjokk etter 6 måneder. I den eneste prospektive studien av RA for VT rapporterte pasienter en forbedring i livskvalitet i 5 av 9 domener som forble uendret i 4. Langtidssikkerhetsdata samles fortsatt inn, men hjertebestråling <40 Gy har historisk vært assosiert med en omtrentlig 1 % overdødelighet over år til tiår hos de som får behandling for bryst- eller lungekreft. Dette er i sammenheng med en total dødelighet på 28 % over 24 måneders oppfølging hos de som gjennomgår CA for tilbakevendende VT i Canada.