Katheterablation versus Radioablation bei ventrikulärer Tachykardie: eine randomisierte kontrollierte Studie (CARA-VT RCT)

Gegenwärtig werden Patienten, die an ventrikulärer Tachykardie (VT) leiden, Medikamente wie Amiodaron, ein implantierbares Kardioverter-Defibrillator-(ICD)-Implantat und eine Katheterablation angeboten. Obwohl wirksame Medikamente Nebenwirkungen haben, sind ICD-Schocks schmerzhaft und die Katheterablation für Patienten mit hohem Komplikationsrisiko mühsam. Die Katheterablation ist derzeit der Goldstandard bei rezidivierender VT trotz Antiarrhythmika (AADs).

Die Katheterablation (CA) wurde ursprünglich in den 1980er Jahren nach der erfolgreichen Behandlung von VT durch chirurgische Resektion von Myokardnarben bei strukturellen Herzerkrankungen entwickelt. Nach gründlicher klinischer Bewertung und medizinischer Stabilisierung wird eine Bildgebung durchgeführt, um die für eine Ablation verantwortlichen Bereiche zu identifizieren und das Interventionsrisiko abzuschätzen. Die präprozedurale Bildgebung bei Patienten mit ICDs in situ umfasst Echokardiographie, Computertomographie (CT) und Positronenemissionstomographie (PET), um die Herzfunktion, Ischämie, Entzündung und Narbenbildung zu beurteilen. Bei Bedarf können mechanische Kreislaufunterstützung, linksventrikuläre Unterstützungsgeräte (LVAD) und/oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) verwendet werden, um das Herzzeitvolumen während der VT-Induktion und Kartierung aufrechtzuerhalten.

Hochfrequenzenergie (HF), die über einen Katheter an das arrhythmogene Ziel abgegeben wird, führt zu einer lokalen Widerstandserwärmung und wird unter Sedierung oder Anästhesie unter Verwendung mehrerer Katheter durchgeführt, die im Herzen platziert werden, während der Patient antikoaguliert wird. Herkömmliche Ansätze umfassen das Vorschieben mehrerer Katheter über femorale Venen und/oder Arterien unter einer Kombination aus fluoroskopischer, Ultraschall- und elektroanatomischer Führung. Zu den Ablationszielen gehören ein arrhythmogener Fokus oder der kritische Isthmus des VT-Kreislaufs und/oder Substrats, die in der präprozeduralen Bildgebung identifiziert wurden, oder Niederspannungsbereiche, „Narben“, die während der endokardialen Kartierung identifiziert wurden. CA-Verfahren für VT sind oft langwierig, in klinischen Studien wurde eine durchschnittliche Dauer von 5 Stunden angegeben, wobei verlängerte Verfahren mit unerwünschten Ergebnissen und 30-Tage-Komplikationsraten, einschließlich Tod, von 7-13 % verbunden sind.

Gefährdete Patienten, die Kreislaufunterstützung benötigen oder bei denen ein hohes Rezidiv- und Todesrisiko nach einer Katheterablation besteht, können präoperativ identifiziert werden. Von allen Patienten, die sich einer CA wegen VT unterziehen, sind mehr als ein Drittel „hohes Risiko“ mit einem Sterberisiko von >20 % nach einem Jahr. Patienten über 65 mit vorheriger Katheterablation und rezidivierender VT mit eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion ≤ 35 % haben eine 90-Tage-VT-Rezidivrate von 30 % und eine Sterblichkeit von 20 %.

Patienten mit Komorbiditäten wie Diabetes oder COPD und Patienten mit VT-Sturm sind ebenfalls einem hohen Risiko einer hämodynamischen Beeinträchtigung und des Todes nach einer Katheterablation ausgesetzt. Ohne prophylaktische LVAD-Platzierung erleiden Patienten mit hohem Risiko für hämodynamische Instabilität (PAINESD-Score ≥ 15) innerhalb von 30 Tagen 30 % den Tod, wobei 41 % ein VT-Rezidiv nach CA haben. Es sind diese „Hochrisiko“-Patienten, von denen wir glauben, dass sie von einem nicht-invasiven RA-Ansatz profitieren werden.

Patienten, die sich einer nicht-invasiven Radio-Ablation (RA)-Prozedur für VT unterziehen, benötigen in ähnlicher Weise vor der Behandlung eine medizinische Stabilisierung und multimodale Bildgebung. Anstelle einer invasiven katheterbasierten elektrophysiologischen Untersuchung (EPS) und Ablation wird eine nicht-invasive EPS (NIPS) unter leichter Sedierung mit EKGi-Mapping durchgeführt. Dieses kurze Verfahren, das durchschnittlich 40 Minuten dauert und nur die Platzierung einer IV-Kanüle für eine leichte Sedierung erfordert, verwendet den ICD, um VT zu stimulieren, der in Echtzeit mit dem CardioInsight EKGi-Mapping-System abgebildet wird.

Die multimodalen Bildgebungsdaten werden digital fusioniert und dann mit den EKGi-Daten kombiniert, um die VT-Schaltung(en) zu identifizieren und das arrhythmogene Gewebe für die Radioablation anzuvisieren. Dieser analoge Prozess wird offline von einem Komitee aus Kardiologen und EP-Kardiologen und einem Radioonkologen durchgeführt. Sobald das/die Ziel(e) identifiziert sind, wird der Behandlungsplan zur Ausrichtung auf einem 4D-Planungs-CT, das mit angehaltenem Atem in der Strahlentherapie-Suite durchgeführt wird, an die Medizinische Physik gesendet. Die endgültigen Behandlungsziele werden vom lokalen Behandlungsteam überprüft und mit unseren Mitarbeitern in St. Louis besprochen. Danach wird der Patient für eine 15-minütige ambulante Strahlentherapie gebucht, die auf einem Standard-Linearbeschleuniger durchgeführt wird.

Die Photonenstrahlentherapie, wie sie üblicherweise in der Krebstherapie in ganz Kanada verwendet wird, wird unter Verwendung eines Kegelstrahls auf das/die Herzziel(e) gelenkt. Eine einzelne Fraktion von 25 Gy wird schmerzfrei über 15 Minuten abgegeben. Obwohl geringfügige Nebenwirkungen berichtet wurden, sind schwerwiegende unerwünschte Ereignisse selten und es wurden keine ICD-bezogenen Probleme beschrieben. Es wurden keine schädlichen Wirkungen auf die Herzfunktion (LVEF) beobachtet, obwohl ungefähr (5/65? TBC)-Patienten benötigten eine zweiwöchige orale Glukokortikoidtherapie für symptomatische Entzündungen wie Perikarditis oder Pneumonitis nach RA25. Alle Patienten werden mit Rivaroxaban 20 mg p.o. als Prophylaxe gegen Thromboembolien für 30 Tage nach RA behandelt.

Die Radioablation ist ein neuartiges Verfahren und die Langzeitergebnisse sind noch unbekannt. Es wird berichtet, dass die Reduktion der VT bis zu 6 Monate nach RA 85–92 % beträgt, und in der ENCORE-VT-Studie waren 17 von 19 Patienten nach 6 Monaten frei von ICD-Schocks. In der einzigen prospektiven Studie zu RA bei VT berichteten Patienten über eine Verbesserung der Lebensqualität in 5 von 9 Bereichen, die in 4 unverändert blieb. Es werden weiterhin Daten zur Langzeitsicherheit gesammelt, aber eine Herzbestrahlung <40 Gy wurde historisch mit ungefähr 1 in Verbindung gebracht % Übersterblichkeit über Jahre bis Jahrzehnte bei Patienten, die wegen Brust- oder Lungenkrebs behandelt werden. Dies steht im Zusammenhang mit einer Gesamtmortalität von 28 % über 24 Monate Nachbeobachtung bei Patienten, die sich einer CA wegen rezidivierender VT in Kanada unterziehen.