Ablazione transcatetere contro radioablazione per la tachicardia ventricolare: uno studio controllato randomizzato (CARA-VT RCT)

Attualmente ai pazienti che soffrono di tachicardia ventricolare (TV) vengono offerti farmaci, come l'amiodarone, l'impianto di defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) e l'ablazione transcatetere. Sebbene i farmaci efficaci abbiano effetti collaterali, gli shock ICD sono dolorosi e l'ablazione transcatetere è ardua per i pazienti ad alto rischio di complicanze. L'ablazione transcatetere è attualmente il trattamento gold standard per le recidive di TV nonostante i farmaci antiaritmici (AAD).

L'ablazione transcatetere (CA) è stata inizialmente sviluppata negli anni '80 in seguito al successo del trattamento della TV mediante resezione chirurgica delle cicatrici miocardiche nelle cardiopatie strutturali. Dopo un'accurata valutazione clinica e stabilizzazione medica, viene eseguito l'imaging per identificare le aree colpevoli di ablazione e per stratificare il rischio di intervento. L'imaging pre procedurale nei pazienti con ICD in situ comprende l'ecocardiografia, la tomografia computerizzata (TC) e la tomografia a emissione di positroni (PET) per valutare la funzione cardiaca, l'ischemia, l'infiammazione e le cicatrici. Se necessario, è possibile utilizzare il supporto circolatorio meccanico, i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) e/o l'ossigenazione della membrana extracorporea (ECMO) per sostenere la gittata cardiaca durante l'induzione e la mappatura della TV.

L'energia a radiofrequenza (RF) erogata tramite catetere al bersaglio aritmogeno determina un riscaldamento resistivo locale e viene eseguita sotto sedazione o anestesia utilizzando più cateteri posizionati nel cuore mentre il paziente è anticoagulato. Gli approcci convenzionali comportano l'avanzamento di più cateteri attraverso le vene femorali e/o le arterie sotto una combinazione di guida fluoroscopica, ecografica ed elettroanatomica. I bersagli dell'ablazione includono un focolaio aritmogeno o l'istmo critico del circuito e/o del substrato della TV identificato nell'imaging preprocedurale o aree di bassa tensione, "cicatrice", identificate durante la mappatura endocardica. Le procedure di CA per VT sono spesso lunghe, con una durata media di 5 ore riportata negli studi clinici, con procedure prolungate associate a esiti avversi e tassi di complicanze a 30 giorni, incluso il decesso, del 7-13%.

I pazienti vulnerabili che richiedono supporto circolatorio o ad alto rischio di recidiva e morte a seguito di ablazione transcatetere possono essere identificati prima dell'intervento. Di tutti i pazienti sottoposti a CA per VT, più di un terzo sono "ad alto rischio" con un rischio di morte a un anno >20%. I pazienti di età superiore ai 65 anni con precedente ablazione transcatetere e TV ricorrente con frazione di eiezione ventricolare sinistra compromessa ≤35% hanno tassi di recidiva di TV a 90 giorni del 30% e mortalità del 20%.

Anche i pazienti con comorbilità come il diabete o la BPCO e quelli che presentano una tempesta di TV sono ad alto rischio di compromissione emodinamica e morte dopo l'ablazione transcatetere. Senza posizionamento profilattico di LVAD, i pazienti ad alto rischio di instabilità emodinamica (punteggio PAINESD ≥ 15) subiscono il 30% di morte a trenta giorni con il 41% di recidiva di VT post CA. Riteniamo che questi pazienti "ad alto rischio" beneficeranno di un approccio RA non invasivo.

Allo stesso modo, i pazienti sottoposti a una procedura di radioablazione (AR) non invasiva per VT richiedono stabilizzazione medica e imaging multimodale prima del trattamento. Invece di uno studio elettrofisiologico invasivo basato su catetere (EPS) e ablazione, viene eseguito un EPS non invasivo (NIPS) sotto leggera sedazione utilizzando la mappatura ECGi. Questa breve procedura, della durata media di 40 minuti, che richiede solo il posizionamento di una cannula endovenosa per una leggera sedazione, utilizza l'ICD per stimolare la TV che viene mappata in tempo reale utilizzando il sistema di mappatura CardioInsight ECGi.

I dati di imaging multimodale vengono fusi digitalmente e quindi combinati con i dati ECGi per identificare i circuiti VT e indirizzare il tessuto aritmogeno per la radioablazione. Questo processo analogico viene eseguito offline da un comitato di cardiologi di imaging cardiaco e EP e da un radioterapista oncologo. Una volta identificati i bersagli, il piano di trattamento viene inviato a Fisica medica per l'allineamento su una TAC di pianificazione 4D eseguita con apnea nella sala di radioterapia. Gli obiettivi finali del trattamento vengono esaminati dal team di trattamento locale e discussi con i nostri collaboratori a St Louis. Successivamente il paziente viene prenotato per un trattamento radioterapico ambulatoriale di 15 minuti eseguito su un acceleratore lineare standard.

La radioterapia fotonica, come comunemente usata nelle terapie contro il cancro in tutto il Canada, è guidata utilizzando un raggio conico sui bersagli cardiaci. Una singola frazione di 25 Gy viene erogata senza dolore in 15 minuti. Sebbene siano stati segnalati effetti collaterali minori, gli eventi avversi gravi sono rari e non sono stati descritti problemi correlati all'ICD. Non sono stati osservati effetti deleteri sulla funzione cardiaca (LVEF) sebbene approssimativamente (5/65? TBC) i pazienti hanno richiesto un ciclo di due settimane di terapia orale con glucocorticoidi per l'infiammazione sintomatica come la pericardite o la polmonite post RA25. Tutti i pazienti sono trattati con Rivaroxaban 20 mg PO come profilassi contro il tromboembolismo per trenta giorni dopo l'AR.

La radioablazione è una nuova procedura e gli esiti a lungo termine rimangono sconosciuti. Si riporta che la riduzione della TV sia dell'85-92% fino a 6 mesi dopo l'AR e nello studio ENCORE-VT 17 pazienti su 19 erano liberi da shock ICD a 6 mesi. Nell'unico studio prospettico sull'AR per VT, i pazienti hanno riportato un miglioramento della qualità della vita in 5 domini su 9, rimanendo invariati in 4. Si continuano a raccogliere dati sulla sicurezza a lungo termine, ma l'irradiazione cardiaca <40 Gy è stata storicamente associata a circa 1 % di mortalità in eccesso negli anni o nei decenni in coloro che ricevono un trattamento per cancro al seno o ai polmoni. Questo è nel contesto di una mortalità totale del 28% in 24 mesi di follow-up in quelli sottoposti a CA per VT ricorrente in Canada.