室性心动过速的导管消融与放射消融：一项随机对照试验 (CARA-VT RCT)

目前，为患有室性心动过速 (VT) 的患者提供药物，例如胺碘酮、植入式心律转复除颤器 (ICD) 植入物和导管消融术。 尽管有效的药物有副作用，但 ICD 电击是痛苦的，导管消融对于并发症风险高的患者来说是艰巨的。 尽管有抗心律失常药物 (AAD)，导管消融目前仍是复发性 VT 的金标准治疗。

导管消融术 (CA) 最初是在 1980 年代通过手术切除结构性心脏病的心肌瘢痕成功治疗 VT 后开发的。 在彻底的临床评估和医疗稳定后，进行成像以确定消融的罪魁祸首区域并对干预风险进行分层。 ICD 患者的术前原位成像包括超声心动图、计算机断层扫描 (CT) 扫描和正电子发射断层扫描 (PET) 成像，以评估心脏功能、缺血、炎症和瘢痕形成。 如果需要机械循环支持，左心室辅助装置 (LVAD) 和/或体外膜肺氧合 (ECMO) 可用于在 VT 诱导和标测期间维持心输出量。

射频 (RF) 能量通过导管传送到致心律失常目标导致局部电阻加热，并且在镇静或麻醉下使用放置在心脏中的多个导管在患者抗凝时进行。 传统方法涉及在荧光镜、超声和电解剖引导的组合下通过股静脉和/或动脉推进多个导管。 消融目标包括致心律失常病灶或 VT 回路的关键峡部和/或在术前成像或低电压区域识别的基底，“疤痕”，在心内膜标测过程中识别。 VT 的 CA 程序通常很长，临床试验报告的平均持续时间为 5 小时，长时间的程序与不良结果和 30 天并发症发生率（包括死亡）相关，为 7-13%。

可以在术前识别需要循环支持或导管消融后复发和死亡高风险的脆弱患者。 在因 VT 而接受 CA 的所有患者中，超过三分之一是“高风险”，一年死亡风险 > 20%。 65 岁以上既往接受过导管消融术且左心室射血分数受损≤35% 的复发性 VT 患者的 90 天 VT 复发率为 30%，死亡率为 20%。

患有糖尿病或 COPD 等合并症的患者以及出现 VT 风暴的患者在导管消融后也处于血液动力学受损和死亡的高风险中。 如果不放置预防性 LVAD，血液动力学不稳定的高风险患者（PAINESD 评分 ≥ 15）在 30 天时死亡 30%，CA 后 VT 复发率为 41%。 我们相信正是这些“高风险”患者将从非侵入性 RA 方法中受益。

接受无创放射消融 (RA) 手术治疗 VT 的患者同样需要在治疗前进行医学稳定和多模式成像。 非侵入性 EPS (NIPS) 不是基于侵入性导管的电生理学研究 (EPS) 和消融，而是使用 ECGi 映射在轻度镇静下进行。 这个简短的过程平均需要 40 分钟，仅需要放置 IV 插管进行轻度镇静，使用 ICD 刺激 VT，VT 使用 CardioInsight ECGi 映射系统实时映射。

多模态成像数据经过数字融合，然后与 ECGi 数据结合，以识别 VT 电路并针对致心律失常组织进行放射消融。 这个模拟过程由心脏成像和 EP 心脏病学家以及放射肿瘤学家组成的委员会离线执行。 一旦确定了目标，治疗计划就会被发送到医学物理学，以便在 4D 计划 CT 上进行对齐，并在放射治疗室中屏住呼吸进行。 最终治疗目标由当地治疗团队审查，并与我们在圣路易斯的合作者讨论。 此后，患者被预约在标准直线加速器上进行 15 分钟的门诊放射治疗。

加拿大癌症治疗中常用的光子放射疗法是使用锥形束引导到心脏目标上。 在 15 分钟内无痛地递送 25 Gy 的单个部分。 虽然有轻微副作用的报道，但严重的不良事件很少见，也没有描述与 ICD 相关的问题。 尽管大约 (5/65? TBC) 患者需要为期两周的口服糖皮质激素治疗来治疗症状性炎症，例如 RA25 后的心包炎或肺炎。 所有患者都用利伐沙班 20 mg po 治疗，作为 RA 后 30 天的血栓栓塞预防。

放射消融是一种新颖的手术，长期结果仍然未知。 据报道，在 RA 后 6 个月内，VT 减少了 85-92%，在 ENCORE -VT 研究中，19 名患者中有 17 名在 6 个月时没有受到 ICD 电击。 在 RA 治疗 VT 的唯一前瞻性研究中，患者报告在 9 个领域中有 5 个领域的生活质量有所改善，但在 4 个领域中保持不变。继续收集长期安全性数据，但心脏照射 <40 Gy 从历史上看与大约 1接受乳腺癌或肺癌治疗的患者在数年至数十年内的超额死亡率百分比。 这是在加拿大因复发性 VT 而接受 CA 的患者在 24 个月的随访中总死亡率为 28% 的背景下得出的。