Ablación con catéter versus radioablación para la taquicardia ventricular: un ensayo controlado aleatorio (CARA-VT RCT)

Actualmente, a los pacientes que padecen taquicardia ventricular (TV) se les ofrecen medicamentos, como la amiodarona, el implante de desfibrilador cardioversor implantable (ICD) y la ablación con catéter. Aunque los medicamentos efectivos tienen efectos secundarios, las descargas del ICD son dolorosas y la ablación con catéter es ardua para los pacientes con alto riesgo de complicaciones. La ablación con catéter es actualmente el tratamiento de referencia para la TV recurrente a pesar de los fármacos antiarrítmicos (AAD).

La ablación con catéter (AC) se desarrolló inicialmente en la década de 1980 tras el éxito del tratamiento de la TV mediante la resección quirúrgica de la cicatrización del miocardio en la cardiopatía estructural. Después de una evaluación clínica exhaustiva y una estabilización médica, se realizan imágenes para identificar las áreas culpables de la ablación y para estratificar el riesgo de intervención. Las imágenes previas al procedimiento en pacientes con DAI in situ incluyen ecocardiografía, tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET) para evaluar la función cardíaca, la isquemia, la inflamación y la cicatrización. Si es necesario, se puede utilizar soporte circulatorio mecánico, dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD) y/o oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para mantener el gasto cardíaco durante la inducción y el mapeo de TV.

La energía de radiofrecuencia (RF) administrada a través de un catéter al objetivo arritmogénico da como resultado un calentamiento resistivo local y se realiza bajo sedación o anestesia utilizando múltiples catéteres colocados en el corazón mientras el paciente está anticoagulado. Los enfoques convencionales implican el avance de múltiples catéteres a través de las venas y/o arterias femorales bajo una combinación de guía fluoroscópica, ultrasónica y electroanatómica. Los objetivos de la ablación incluyen un foco arritmogénico o el istmo crítico del circuito de TV y/o sustrato identificado en imágenes previas al procedimiento o áreas de bajo voltaje, "cicatrices", identificadas durante el mapeo endocárdico. Los procedimientos de CA para la TV suelen ser largos, con una duración promedio de 5 horas informada en ensayos clínicos, y los procedimientos prolongados se asocian con resultados adversos y tasas de complicaciones a los 30 días, incluida la muerte, del 7 al 13%.

Los pacientes vulnerables que requieren soporte circulatorio o que tienen un alto riesgo de recurrencia y muerte después de la ablación con catéter pueden identificarse antes de la operación. De todos los pacientes sometidos a AC por TV, más de un tercio son de "alto riesgo" con un riesgo de muerte al año de >20%. Los pacientes mayores de 65 años con ablación previa con catéter y TV recurrente con alteración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35 % tienen tasas de recurrencia de TV a los 90 días del 30 % y una mortalidad del 20 %.

Los pacientes con comorbilidades como diabetes o EPOC y aquellos que presentan una tormenta de TV también tienen un alto riesgo de compromiso hemodinámico y muerte después de la ablación con catéter. Sin la colocación profiláctica de DAVI, los pacientes con alto riesgo de inestabilidad hemodinámica (puntuación de PAINESD ≥ 15) sufren un 30 % de muerte a los treinta días con un 41 % de recurrencia de TV después de la CA. Son estos pacientes de "alto riesgo" los que creemos que se beneficiarán de un enfoque de AR no invasivo.

Los pacientes que se someten a un procedimiento de radioablación (RA) no invasivo para la TV también requieren estabilización médica e imágenes multimodales antes del tratamiento. En lugar de un estudio de electrofisiología (EPS) invasivo basado en un catéter y una ablación, se realiza un EPS no invasivo (NIPS) bajo sedación ligera utilizando el mapeo ECGi. Este breve procedimiento, con una duración promedio de 40 minutos, que solo requiere la colocación de una cánula intravenosa para una sedación ligera, utiliza el DAI para estimular la TV, que se mapea en tiempo real mediante el sistema de mapeo CardioInsight ECGi.

Los datos de imágenes multimodales se fusionan digitalmente y luego se combinan con los datos de ECGi para identificar los circuitos de TV y apuntar al tejido arritmogénico para la radioablación. Este proceso analógico se lleva a cabo fuera de línea por un comité de cardiólogos de imágenes cardíacas y EF y un oncólogo radioterápico. Una vez que se identifican los objetivos, el plan de tratamiento se envía a Física Médica para su alineación en una TC de planificación 4D realizada conteniendo la respiración en la sala de radioterapia. Los objetivos del tratamiento final son revisados ​​por el equipo de tratamiento local y discutidos con nuestros colaboradores en St Louis. A partir de entonces, se cita al paciente para un tratamiento de radioterapia ambulatorio de 15 minutos realizado en un acelerador lineal estándar.

La radioterapia con fotones, como se usa comúnmente en la terapia del cáncer en todo Canadá, se guía mediante un haz cónico hacia los objetivos cardíacos. Se administra una sola fracción de 25 Gy sin dolor durante 15 minutos. Aunque se han informado efectos secundarios menores, los eventos adversos graves son raros y no se han descrito problemas relacionados con el DAI. No se han observado efectos deletéreos sobre la función cardiaca (FEVI) aunque aproximadamente (5/65? TBC) los pacientes han requerido un curso de dos semanas de terapia con glucocorticoides orales para la inflamación sintomática como la pericarditis o la neumonitis posterior a la AR25. Todos los pacientes son tratados con Rivaroxabán 20 mg po como profilaxis contra el tromboembolismo durante treinta días después de la AR.

La radioablación es un procedimiento novedoso y se desconocen los resultados a largo plazo. Se informa que la reducción de la VT es del 85-92 % hasta 6 meses después de la AR y en el estudio ENCORE-VT, 17 de 19 pacientes estaban libres de descargas del DAI a los 6 meses. En el único estudio prospectivo de AR para TV, los pacientes informaron una mejora en la calidad de vida en 5 de 9 dominios que permanecieron sin cambios en 4. Se continúan recopilando datos de seguridad a largo plazo, pero la irradiación cardíaca <40 Gy se ha asociado históricamente con aproximadamente 1 % de exceso de mortalidad durante años o décadas en aquellos que reciben tratamiento para el cáncer de mama o de pulmón. Esto está en el contexto de una mortalidad total del 28% durante 24 meses de seguimiento en aquellos que se sometieron a una CA por TV recurrente en Canadá.