Катетерная аблация в сравнении с радиоаблацией при желудочковой тахикардии: рандомизированное контролируемое исследование (CARA-VT RCT)

В настоящее время пациентам, страдающим желудочковой тахикардией (ЖТ), предлагаются такие препараты, как амиодарон, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) и катетерная аблация. Хотя эффективные лекарства имеют побочные эффекты, разряды ИКД болезненны, а катетерная абляция сложна для пациентов с высоким риском осложнений. Катетерная аблация в настоящее время является золотым стандартом лечения рецидивирующей ЖТ, несмотря на антиаритмические препараты (ААД).

Катетерная абляция (КА) была впервые разработана в 1980-х годах после успешного лечения ЖТ путем хирургической резекции рубцовой ткани миокарда при структурных заболеваниях сердца. После тщательной клинической оценки и медицинской стабилизации выполняется визуализация для выявления областей, подлежащих абляции, и стратификации риска вмешательства. Предоперационная визуализация у пациентов с ИКД in situ включает эхокардиографию, компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) для оценки сердечной функции, ишемии, воспаления и рубцевания. При необходимости механической поддержки кровообращения можно использовать вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) и/или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) для поддержания сердечного выброса во время индукции и картирования ЖТ.

Радиочастотная (РЧ) энергия, доставляемая через катетер к аритмогенной мишени, приводит к локальному резистивному нагреву и проводится под седацией или анестезией с использованием нескольких катетеров, помещенных в сердце, пока пациент находится на антикоагулянтной терапии. Традиционные подходы включают продвижение нескольких катетеров через бедренные вены и/или артерии под рентгеноскопическим, ультразвуковым и электроанатомическим контролем. Цели абляции включают аритмогенный очаг или критический перешеек контура ЖТ и/или субстрат, выявленный на предоперационной визуализации, или области низкого напряжения, «рубец», выявленный при картировании эндокарда. Процедуры CA для VT часто длительны, средняя продолжительность 5 часов, о которых сообщалось в клинических испытаниях, с длительными процедурами, связанными с неблагоприятными исходами и 30-дневной частотой осложнений, включая смерть, 7-13%.

Уязвимые пациенты, нуждающиеся в поддержке кровообращения или с высоким риском рецидива и смерти после катетерной аблации, могут быть идентифицированы до операции. Из всех пациентов, перенесших КА по поводу ЖТ, более трети относятся к группе «высокого риска» с годовым риском смерти >20%. У пациентов старше 65 лет с катетерной аблацией в анамнезе и рецидивирующей ЖТ с нарушением фракции выброса левого желудочка ≤35% частота рецидивов ЖТ в течение 90 дней составляет 30%, а смертность — 20%.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет или ХОБЛ, а также пациенты с ЖТ-штормом также подвержены высокому риску гемодинамических нарушений и смерти после катетерной аблации. Без профилактической установки LVAD у пациентов с высоким риском гемодинамической нестабильности (оценка PAINESD ≥ 15) смертность составляет 30% через 30 дней с 41% рецидивов ЖТ после СА. Мы считаем, что именно этим пациентам с «высоким риском» будет полезен неинвазивный подход к РА.

Пациенты, подвергающиеся неинвазивной процедуре радиоабляции (РА) по поводу ЖТ, также нуждаются в медицинской стабилизации и мультимодальной визуализации перед лечением. Вместо инвазивного катетерного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и абляции проводится неинвазивная ЭФИ (НИПС) под легкой седацией с использованием картирования ЭКГ. Эта короткая процедура, в среднем длящаяся 40 минут, требующая только размещения внутривенной канюли для легкой седации, использует ИКД для стимуляции ЖТ, которая отображается в режиме реального времени с помощью картографической системы CardioInsight ECGi.

Данные мультимодальной визуализации объединяются в цифровом виде, а затем объединяются с данными ЭКГ для идентификации контура(ов) ЖТ и нацеливания на аритмогенную ткань для радиоабляции. Этот аналогичный процесс выполняется в автономном режиме комитетом кардиологов, кардиологов и онколога-радиолога. Как только цель(и) определена, план лечения отправляется в Медицинскую физику для согласования на КТ с 4D-планированием, выполняемой с задержкой дыхания в кабинете лучевой терапии. Окончательные цели лечения рассматриваются местной лечащей командой и обсуждаются с нашими сотрудниками в Сент-Луисе. После этого пациента записывают на 15-минутную амбулаторную лучевую терапию, проводимую на стандартном линейном ускорителе.

Фотонная лучевая терапия, которая обычно используется в лечении рака в Канаде, направляется с помощью конусного луча на сердечную мишень (мишени). Одна фракция 25 Гр доставляется безболезненно в течение 15 минут. Хотя сообщалось о незначительных побочных эффектах, серьезные нежелательные явления возникают редко, и никаких проблем, связанных с ИКД, описано не было. Никаких вредных воздействий на сердечную функцию (ФВ ЛЖ) не наблюдалось, хотя примерно (5/65? TBC) пациентам требуется двухнедельный курс терапии пероральными глюкокортикоидами для симптоматического воспаления, такого как перикардит или пневмонит, после RA25. Все пациенты получают ривароксабан 20 мг перорально в качестве профилактики тромбоэмболии в течение тридцати дней после РА.

Радиоабляция является новой процедурой, и долгосрочные результаты остаются неизвестными. Сообщается, что снижение ЖТ составляет 85-92% в течение 6 месяцев после РА, а в исследовании ENCORE-VT 17 из 19 пациентов не подвергались разрядам ИКД через 6 месяцев. В единственном проспективном исследовании РА при ЖТ пациенты сообщали об улучшении качества жизни в 5 из 9 областей, оставаясь неизменными в 4. Данные о долгосрочной безопасности продолжают собираться, но облучение сердца <40 Гр исторически ассоциировалось с приблизительно 1 % избыточной смертности в течение нескольких лет или десятилетий среди тех, кто лечился от рака молочной железы или рака легких. Это в контексте общей смертности 28% в течение 24 месяцев наблюдения у тех, кто перенес СА по поводу рецидивирующей ЖТ в Канаде.