심실성 빈맥에 대한 카테터 절제 대 방사선 절제: 무작위 통제 시험 (CARA-VT RCT)

현재 심실성 빈맥(VT)을 앓고 있는 환자에게 Amiodarone, 이식형 제세동기(ICD) 이식 및 카테터 절제와 같은 약물이 제공됩니다. 효과적인 약물에는 부작용이 있지만 ICD 충격은 고통스럽고 합병증 위험이 높은 환자에게는 카테터 절제가 힘듭니다. 카테터 절제술은 현재 항부정맥제(AAD)에도 불구하고 재발성 VT에 대한 표준 치료법입니다.

카테터 절제(CA)는 구조적 심장 질환에서 심근 반흔의 외과적 절제에 의한 VT의 성공적인 치료에 이어 1980년대에 처음 개발되었습니다. 철저한 임상 평가 및 의학적 안정화 후 영상 촬영을 수행하여 절제에 대한 범인 영역을 식별하고 개입 위험을 계층화합니다. 현장에서 ICD가 있는 환자의 절차 전 영상에는 심장 기능, 허혈, 염증 및 흉터를 평가하기 위해 심초음파, 전산화 단층 촬영(CT) 스캐닝 및 양전자 방출 단층 촬영(PET) 영상이 포함됩니다. 기계적 순환 지원이 필요한 경우 LVAD(좌심실 보조 장치) 및/또는 ECMO(체외 산소화 장치)를 사용하여 VT 유도 및 매핑 중에 심박출량을 유지할 수 있습니다.

카테터를 통해 부정맥 유발 대상에 전달되는 고주파(RF) 에너지는 국부 저항 가열을 초래하고 환자가 항응고되는 동안 심장에 배치된 여러 카테터를 사용하여 진정 또는 마취하에 수행됩니다. 기존의 접근 방식은 형광투시, 초음파 및 전기해부학적 유도의 조합 하에 대퇴부 정맥 및/또는 동맥을 통해 여러 개의 카테터를 전진시키는 것을 포함합니다. 절제 대상에는 심내막 매핑 중에 확인된 절차 전 영상 또는 저전압 영역, "흉터"에서 확인된 VT 회로 및/또는 기판의 부정맥 발생 초점 또는 임계 협부가 포함됩니다. VT에 대한 CA 절차는 종종 길고, 임상 시험에서 보고된 평균 5시간 기간이며, 장기간 절차는 불리한 결과 및 7-13%의 사망을 포함한 30일 합병증 비율과 관련이 있습니다.

순환 지원이 필요하거나 카테터 절제 후 재발 및 사망 위험이 높은 취약한 환자를 수술 전에 식별할 수 있습니다. VT로 CA를 받는 모든 환자 중 1/3 이상이 1년 사망 위험이 >20%인 "고위험" 환자입니다. 이전에 카테터 절제술을 받았고 좌심실 박출률이 35% 이하인 재발성 VT가 있는 65세 이상의 환자는 90일 VT 재발률이 30%이고 사망률이 20%입니다.

당뇨병이나 COPD와 같은 동반이환이 있는 환자와 심실빈맥 폭풍이 있는 환자도 카테터 절제술 후 혈역학적 손상 및 사망 위험이 높습니다. 예방적 LVAD 배치가 없으면 혈역학 불안정 위험이 높은 환자(PAINESD 점수 ≥ 15)는 CA 후 41% VT 재발과 함께 30일에 30% 사망을 겪습니다. 비침습적 RA 접근법이 도움이 될 것으로 믿는 것은 이러한 "고위험" 환자들입니다.

VT에 대한 비침습적 RA(Radio-Ablation) 시술을 받는 환자는 마찬가지로 치료 전에 의학적 안정화 및 다중 모드 이미징이 필요합니다. 침습적 카테터 기반 전기 생리학 연구(EPS) 및 절제 대신 비침습적 EPS(NIPS)가 ECGi 매핑을 사용하여 가벼운 진정 상태에서 수행됩니다. 평균 40분이 소요되는 이 짧은 절차는 가벼운 진정을 위해 IV 캐뉼라를 배치하기만 하면 되며, CardioInsight ECGi 매핑 시스템을 사용하여 실시간으로 매핑되는 VT를 자극하기 위해 ICD를 사용합니다.

다중 모드 이미징 데이터는 디지털 방식으로 융합된 다음 ECGi 데이터와 결합되어 VT 회로를 식별하고 무선 절제를 위해 부정맥 유발 조직을 대상으로 합니다. 이 아날로그 프로세스는 심장 영상 및 EP 심장 전문의와 방사선 종양 전문의로 구성된 위원회에서 오프라인으로 수행합니다. 대상이 식별되면 치료 계획은 방사선 치료실에서 숨을 참으면서 수행되는 4D 계획 CT에서 정렬을 위해 의학물리학으로 전송됩니다. 최종 치료 목표는 현지 치료 팀에서 검토하고 St Louis의 협력자들과 논의합니다. 그 후 환자는 표준 선형 가속기에서 수행되는 15분 외래 환자 방사선 치료를 위해 예약됩니다.

캐나다 전역의 암 치료에 일반적으로 사용되는 광자 방사선 요법은 콘 빔을 사용하여 심장 표적에 유도됩니다. 25Gy의 단일 부분이 15분에 걸쳐 고통 없이 전달됩니다. 경미한 부작용이 보고되었지만 심각한 부작용은 드물고 ICD 관련 문제는 설명되지 않았습니다. 대략 (5/65? TBC) 환자는 RA25 이후 심낭염 또는 폐렴과 같은 증상성 염증에 대해 경구 글루코코르티코이드 요법의 2주 과정이 필요했습니다. 모든 환자는 RA 후 30일 동안 혈전색전증에 대한 예방책으로 Rivaroxaban 20mg po로 치료받습니다.

Radioablation은 새로운 절차이며 장기적인 결과는 알려지지 않았습니다. VT의 감소는 RA 후 6개월까지 85-92%인 것으로 보고되었으며 ENCORE -VT 연구에서 19명의 환자 중 17명이 6개월에 ICD 쇼크에서 벗어났습니다. VT에 대한 RA의 유일한 전향적 연구에서 환자들은 9개 영역 중 5개 영역에서 삶의 질이 개선되었다고 보고했으며 4개 영역에서는 변하지 않았습니다. 장기 안전성 데이터는 계속 수집되지만 심장 조사 <40Gy는 역사적으로 대략 1 유방암 또는 폐암 치료를 받는 사람들의 수년에서 수십년에 걸친 초과 사망률 %. 이것은 캐나다에서 재발성 VT에 대해 CA를 겪고 있는 사람들의 후속 조치 24개월 동안 28%의 총 사망률의 맥락에서입니다.