Katétrová ablace versus radioablace pro komorovou tachykardii: Randomizovaná kontrolovaná studie (CARA-VT RCT)

V současné době jsou pacientům trpícím ventrikulární tachykardií (VT) nabízeny léky, jako je amiodaron, implantát implantabilního kardioverteru defibrilátoru (ICD) a katetrizační ablace. Přestože účinné léky mají vedlejší účinky, ICD výboje jsou bolestivé a katetrizační ablace je pro pacienty s vysokým rizikem komplikací náročná. Katetrizační ablace je v současnosti zlatým standardem léčby recidivující VT navzdory antiarytmickým lékům (AAD).

Katetrizační ablace (CA) byla původně vyvinuta v 80. letech 20. století po úspěšné léčbě VT chirurgickou resekcí zjizvení myokardu u strukturálního srdečního onemocnění. Po důkladném klinickém vyhodnocení a lékařské stabilizaci se provádí zobrazení k identifikaci oblastí viníka pro ablaci a ke stratifikaci rizika intervence. Předprocedurální zobrazování u pacientů s ICD in situ zahrnuje echokardiografii, počítačovou tomografii (CT) a pozitronovou emisní tomografii (PET) za účelem posouzení srdeční funkce, ischemie, zánětu a zjizvení. V případě potřeby lze k udržení srdečního výdeje během indukce a mapování VT použít mechanickou podporu oběhu, zařízení na podporu levé komory (LVAD) a/nebo extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO).

Radiofrekvenční (RF) energie dodávaná katétrem do arytmogenního cíle má za následek lokální odporové zahřívání a provádí se v sedaci nebo anestezii pomocí více katétrů umístěných v srdci, zatímco je pacient antikoagulován. Konvenční přístupy zahrnují zavádění více katétrů přes femorální žíly a/nebo tepny pod kombinací fluoroskopického, ultrazvukového a elektroanatomického vedení. Cíle ablace zahrnují arytmogenní ohnisko nebo kritický isthmus okruhu VT a/nebo substrát identifikovaný na předprocedurálním zobrazení nebo nízkonapěťové oblasti, „jizvy“, identifikované během endokardiálního mapování. Postupy CA pro VT jsou často dlouhé, v klinických studiích se uvádí průměrná délka trvání 5 hodin, přičemž prodloužené postupy jsou spojeny s nepříznivými výsledky a 30denní mírou komplikací, včetně úmrtí, je 7–13 %.

Předoperačně lze identifikovat zranitelné pacienty vyžadující oběhovou podporu nebo s vysokým rizikem recidivy a smrti po katetrizační ablaci. Ze všech pacientů podstupujících CA pro VT je více než třetina „vysoko rizikových“ s ročním rizikem úmrtí >20 %. Pacienti starší 65 let s předchozí katetrizační ablací a recidivující VT s poruchou ejekční frakce levé komory ≤ 35 % mají 90denní míru recidivy VT 30 % a mortalitu 20 %.

Pacienti s komorbiditami, jako je diabetes nebo CHOPN, a pacienti s bouří VT jsou také vystaveni vysokému riziku hemodynamického kompromisu a smrti po katetrizační ablaci. Bez profylaktického umístění LVAD trpí pacienti s vysokým rizikem hemodynamické nestability (PAINESD skóre ≥ 15) 30% úmrtí po 30 dnech se 41% recidivou VT po CA. Domníváme se, že právě tito pacienti s „vysokým rizikem“ budou mít z neinvazivního přístupu RA prospěch.

Pacienti podstupující neinvazivní radioablace (RA) pro VT podobně vyžadují před léčbou lékařskou stabilizaci a multimodální zobrazení. Namísto invazivní elektrofyziologické studie (EPS) a ablace na bázi katetru se provádí neinvazivní EPS (NIPS) za lehké sedace pomocí mapování EKGi. Tato krátká procedura, v průměru 40 minut, vyžadující pouze umístění IV kanyly pro lehkou sedaci, využívá ICD ke stimulaci VT, která je mapována v reálném čase pomocí mapovacího systému CardioInsight ECGi.

Multimodální zobrazovací data jsou digitálně fúzována a poté kombinována s daty EKGi k identifikaci okruhu(ů) VT a k cílení arytmogenní tkáně pro radioablace. Tento analogový proces je prováděn off-line komisí kardiologů a kardiologů EP a radiačního onkologa. Jakmile je cíl (cíle) identifikován, je léčebný plán odeslán do lékařské fyziky, aby se zarovnala na 4D plánovacím CT provedeném se zadržením dechu v radioterapeutické sadě. Cíle konečného ošetření jsou přezkoumány místním ošetřujícím týmem a diskutovány s našimi spolupracovníky v St Louis. Poté je pacient objednán na 15minutovou ambulantní radioterapii prováděnou na standardním lineárním urychlovači.

Fotonová radioterapie, jak se běžně používá v léčbě rakoviny v celé Kanadě, je naváděna pomocí kuželového paprsku na srdeční cíl (cíle). Jediný zlomek 25 Gy je aplikován bezbolestně během 15 minut. Přestože byly hlášeny menší vedlejší účinky, závažné nežádoucí účinky jsou vzácné a nebyly popsány žádné problémy související s ICD. Nebyly pozorovány žádné škodlivé účinky na srdeční funkci (LVEF), ačkoli přibližně (5/65? Pacienti s TBC) vyžadovali dvoutýdenní léčbu perorálními glukokortikoidy pro symptomatický zánět, jako je perikarditida nebo pneumonitida po RA25. Všichni pacienti jsou léčeni Rivaroxabanem 20 mg po jako profylaxi proti tromboembolismu po dobu třiceti dnů po RA.

Radioablace je nový postup a dlouhodobé výsledky zůstávají neznámé. Snížení VT se uvádí o 85–92 % do 6 měsíců po RA a ve studii ENCORE-VT bylo 17 z 19 pacientů bez ICD výbojů po 6 měsících. V jediné prospektivní studii RA pro VT pacienti uváděli zlepšení kvality života v 5 z 9 domén, které zůstaly nezměněny ve 4. Údaje o dlouhodobé bezpečnosti se nadále shromažďují, ale ozáření srdce <40 Gy bylo historicky spojeno s přibližně 1 % nadměrné úmrtnosti v průběhu let až desetiletí u pacientů léčených na rakovinu prsu nebo plic. To je v kontextu celkové mortality 28 % během 24 měsíců sledování u pacientů, kteří podstoupili CA pro recidivující VT v Kanadě.