Ablação por cateter versus radioablação para taquicardia ventricular: um estudo controlado randomizado (CARA-VT RCT)

Atualmente são oferecidos aos pacientes portadores de Taquicardia Ventricular (TV) medicamentos como Amiodarona, implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) e ablação por cateter. Embora drogas eficazes tenham efeitos colaterais, os choques do CDI são dolorosos e a ablação por cateter é árdua para pacientes com alto risco de complicações. A ablação por cateter é atualmente o tratamento padrão-ouro para TV recorrente, apesar dos medicamentos antiarrítmicos (AADs).

A ablação por cateter (AC) foi inicialmente desenvolvida na década de 1980, após o tratamento bem-sucedido da TV por ressecção cirúrgica da cicatriz miocárdica na doença cardíaca estrutural. Após avaliação clínica completa e estabilização médica, a imagem é realizada para identificar as áreas culpadas para ablação e para estratificar o risco de intervenção. A imagem pré-procedimento em pacientes com CDI in situ envolve ecocardiografia, tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) para avaliar a função cardíaca, isquemia, inflamação e cicatrização. Se necessário, suporte circulatório mecânico, Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda (LVAD) e/ou Oxigenação por Membrana Extra Corporal (ECMO) podem ser usados ​​para manter o débito cardíaco durante a indução e mapeamento de TV.

A energia de radiofrequência (RF) fornecida via cateter ao alvo arritmogênico resulta em aquecimento resistivo local e é realizada sob sedação ou anestesia usando múltiplos cateteres colocados no coração enquanto o paciente está anticoagulado. As abordagens convencionais envolvem o avanço de múltiplos cateteres através das veias e/ou artérias femorais sob uma combinação de orientação fluoroscópica, ultrassom e eletroanatômica. Os alvos da ablação incluem um foco arritmogênico ou o istmo crítico do circuito VT e/ou substrato identificado na imagem pré-procedimento ou áreas de baixa voltagem, "cicatriz", identificadas durante o mapeamento endocárdico. Os procedimentos de CA para TV são frequentemente longos, com duração média de 5 horas relatados em ensaios clínicos, com procedimentos prolongados associados a resultados adversos e taxas de complicações em 30 dias, incluindo morte, de 7 a 13%.

Pacientes vulneráveis ​​que requerem suporte circulatório ou com alto risco de recorrência e morte após ablação por cateter podem ser identificados no pré-operatório. De todos os pacientes submetidos a AC para TV, mais de um terço são de "alto risco" com um risco de morte de > 20% em um ano. Pacientes com mais de 65 anos com ablação prévia por cateter e TV recorrente com fração de ejeção do ventrículo esquerdo prejudicada ≤ 35% têm taxas de recorrência de TV em 90 dias de 30% e mortalidade de 20%.

Pacientes com comorbidades como diabetes ou DPOC e aqueles que apresentam tempestade de TV também correm alto risco de comprometimento hemodinâmico e morte após ablação por cateter. Sem a colocação profilática de LVAD, os pacientes com alto risco de instabilidade hemodinâmica (escore PAINESD ≥ 15) sofrem 30% de morte em trinta dias com 41% de recorrência de TV após a PCR. Acreditamos que são esses pacientes de "alto risco" que se beneficiarão de uma abordagem AR não invasiva.

Os pacientes submetidos a um procedimento não invasivo de radioablação (RA) para TV também requerem estabilização médica e imagens multimodais antes do tratamento. Em vez de um estudo eletrofisiológico invasivo baseado em cateter (EPS) e ablação, um EPS não invasivo (NIPS) é realizado sob sedação leve usando mapeamento ECGi. Este procedimento curto, com duração média de 40 minutos, requer apenas a colocação de uma cânula IV para sedação leve, utiliza o CDI para estimular a TV que é mapeada em tempo real usando o sistema de mapeamento CardioInsight ECGi.

Os dados de imagens multimodais são fundidos digitalmente e, em seguida, combinados com os dados de ECGi para identificar o(s) circuito(s) VT e direcionar o tecido arritmogênico para radioablação. Este processo analógico é realizado off-line por um comitê de cardiologistas de imagiologia cardíaca e EF e um oncologista de radiação. Uma vez que o(s) alvo(s) são identificados, o plano de tratamento é enviado para a Física Médica para alinhamento em uma TC de planejamento 4D realizada com apneia na sala de radioterapia. Os objetivos finais do tratamento são revisados ​​pela equipe de tratamento local e discutidos com nossos colaboradores em St. Louis. Em seguida, o paciente é agendado para um tratamento de radioterapia ambulatorial de 15 minutos realizado em um acelerador linear padrão.

A radioterapia de fótons, comumente usada na terapêutica do câncer em todo o Canadá, é guiada usando um feixe cônico no(s) alvo(s) cardíaco(s). Uma única fração de 25 Gy é administrada sem dor em 15 minutos. Embora efeitos colaterais menores tenham sido relatados, eventos adversos graves são raros e nenhum problema relacionado ao CDI foi descrito. Nenhum efeito deletério na função cardíaca (FEVE) foi observado, embora aproximadamente (5/65? TBC) os pacientes precisaram de um curso de duas semanas de terapia com glicocorticoides orais para inflamação sintomática, como pericardite ou pneumonite pós-AR25. Todos os pacientes são tratados com Rivaroxabana 20 mg VO como profilaxia contra tromboembolismo por trinta dias após a AR.

A radioablação é um procedimento novo e os resultados a longo prazo permanecem desconhecidos. A redução na VT é relatada como sendo de 85-92% até 6 meses após a AR e no estudo ENCORE-VT 17 de 19 pacientes estavam livres de choques do CDI em 6 meses. No único estudo prospectivo de AR para TV, os pacientes relataram uma melhora na qualidade de vida em 5 de 9 domínios, permanecendo inalterada em 4. Dados de segurança de longo prazo continuam a ser coletados, mas irradiação cardíaca <40 Gy tem sido historicamente associada a aproximadamente 1 % de excesso de mortalidade ao longo de anos a décadas naqueles que receberam tratamento para câncer de mama ou pulmão. Isso ocorre no contexto de uma mortalidade total de 28% ao longo de 24 meses de acompanhamento naqueles submetidos à PCR para TV recorrente no Canadá.