Katetriablaatio vs. radioablaatio kammiotakykardiassa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (CARA-VT RCT)

Tällä hetkellä kammiotakykardiasta (VT) kärsiville potilaille tarjotaan lääkkeitä, kuten amiodaronia, implantoitavaa kardioverterdefibrillaattoria (ICD) ja katetriablaatiota. Vaikka tehokkailla lääkkeillä on sivuvaikutuksia, ICD-shokit ovat tuskallisia ja katetrin ablaatio on vaikeaa potilaille, joilla on suuri komplikaatioriski. Katetriablaatio on tällä hetkellä kultainen standardi hoito toistuvaan VT:hen huolimatta rytmihäiriölääkkeistä (AAD).

Katetriablaatio (CA) kehitettiin alun perin 1980-luvulla VT:n onnistuneen hoidon jälkeen sydänlihaksen arpeutumisen kirurgisella resektiolla rakenteellisessa sydänsairaudessa. Perusteellisen kliinisen arvioinnin ja lääketieteellisen stabiloinnin jälkeen suoritetaan kuvantaminen ablaatioiden syyllisten alueiden tunnistamiseksi ja interventioriskin stratifioimiseksi. ICD-potilaiden in situ -tutkimusta edeltävä kuvantaminen sisältää kaikukardiografiaa, tietokonetomografiaa (CT) ja positroniemissiotomografiaa (PET) sydämen toiminnan, iskemian, tulehduksen ja arpeutumisen arvioimiseksi. Tarvittaessa mekaanista verenkiertotukea voidaan käyttää vasemman kammion apulaitteita (LVAD) ja/tai kehon ulkopuolisen kalvon hapetusta (ECMO) ylläpitämään sydämen minuuttitilavuutta VT-induktion ja -kartoituksen aikana.

Katetrin kautta arytmogeeniseen kohteeseen toimitettu radiotaajuinen (RF) energia johtaa paikalliseen resistiiviseen lämmitykseen, ja se suoritetaan sedaatiossa tai anestesiassa käyttämällä useita sydämeen asetettuja katetreja, kun potilaalle annetaan antikoagulaatiota. Perinteiset lähestymistavat käsittävät useiden katetrien siirtämisen reisilaskimoiden ja/tai valtimoiden kautta fluoroskopisen, ultraääni- ja elektroanatomisen ohjauksen yhdistelmän alaisena. Ablaatiokohteet sisältävät arytmogeenisen fokuksen tai VT-piirin ja/tai substraatin kriittisen kannaksen, joka on tunnistettu ennen toimenpidettä suoritettavassa kuvantamisessa tai matalajännitealueilla, "arpi", joka tunnistetaan endokardiaalisen kartoituksen aikana. VT:n CA-toimenpiteet ovat usein pitkiä, keskimäärin 5 tunnin kesto on raportoitu kliinisissä kokeissa, ja pitkittyneet toimenpiteet liittyvät haittavaikutuksiin ja 30 päivän komplikaatioihin, mukaan lukien kuolema, 7–13 %.

Haavoittuvat potilaat, jotka tarvitsevat verenkiertoa tai joilla on suuri uusiutumisen ja kuoleman riski katetriablaation jälkeen, voidaan tunnistaa ennen leikkausta. Kaikista VT:n vuoksi CA:n saavista potilaista yli kolmasosa on "korkean riskin" ja yhden vuoden kuoleman riski on >20 %. Yli 65-vuotiailla potilailla, joilla on aiempi katetriablaatio ja toistuva VT, joiden vasemman kammion ejektiofraktio on heikentynyt ≤35 %, on 90 päivän VT uusiutumisaste 30 % ja kuolleisuus 20 %.

Potilailla, joilla on muita samanaikaisia ​​sairauksia, kuten diabetes tai keuhkoahtaumatauti, ja potilailla, joilla on VT-myrsky, on myös suuri riski hemodynaamisesta häiriöstä ja kuolemasta katetriabloinnin jälkeen. Ilman ennaltaehkäisevää LVAD-sijoitusta potilailla, joilla on suuri hemodynaamisen epävakauden riski (PAINESD-pistemäärä ≥ 15), kuolee 30 % 30 päivän kohdalla ja 41 % VT uusiutuu CA:n jälkeen. Uskomme, että nämä "korkean riskin" potilaat hyötyvät ei-invasiivisesta nivelreuman lähestymistavasta.

Potilaat, joille tehdään ei-invasiivinen radioablaatio (RA) VT:n vuoksi, tarvitsevat samoin lääketieteellisen stabiloinnin ja multimodaalisen kuvantamisen ennen hoitoa. Invasiivisen katetriin perustuvan elektrofysiologisen tutkimuksen (EPS) ja ablaation sijaan ei-invasiivinen EPS (NIPS) suoritetaan kevyessä sedaatiossa EKGi-kartoituksen avulla. Tämä lyhyt, keskimäärin 40 minuuttia kestävä toimenpide, joka vaatii vain IV-kanyylin asettamisen kevyeen sedaatioon, käyttää ICD:tä stimuloimaan VT:tä, joka kartoitetaan reaaliajassa CardioInsight EKGi -kartoitusjärjestelmän avulla.

Multimodaalinen kuvantamisdata sulatetaan digitaalisesti ja yhdistetään sitten EKGi-tietoihin VT-piirien tunnistamiseksi ja arytmogeenisen kudoksen kohdistamiseksi radioablaatiota varten. Tämän analogisen prosessin suorittaa offline-tilassa sydämen kuvantamis- ja EP-kardiologien komitea ja säteilyonkologi. Kun kohde (kohteet) on tunnistettu, hoitosuunnitelma lähetetään Medical Physicsille linjausta varten 4D-suunnittelun CT:hen, joka suoritetaan hengityspidolla sädehoitoyksikössä. Paikallinen hoitotiimi tarkistaa lopulliset hoitotavoitteet ja keskustelee yhteistyökumppaneidemme kanssa St Louisissa. Tämän jälkeen potilaalle varataan 15 minuutin avohoito sädehoitoon, joka suoritetaan tavallisella lineaarisella kiihdyttimellä.

Fotonisädehoitoa, jota käytetään yleisesti syövän hoidossa kaikkialla Kanadassa, ohjataan kartiosäteen avulla sydämen kohteeseen (kohteisiin). Yksittäinen 25 Gy:n fraktio toimitetaan kivuttomasti 15 minuutin aikana. Vaikka pieniä sivuvaikutuksia on raportoitu, vakavat haittatapahtumat ovat harvinaisia, eikä ICD:hen liittyviä ongelmia ole kuvattu. Mitään haitallisia vaikutuksia sydämen toimintaan (LVEF) ei ole havaittu, vaikka noin (5/65? TBC) -potilaat ovat vaatineet kahden viikon suun kautta otettavaa glukokortikoidihoitoa oireellisen tulehduksen, kuten perikardiitin tai keuhkotulehduksen, RA25:n jälkeen. Kaikkia potilaita hoidetaan Rivaroksabaanilla 20 mg suun kautta estämään tromboembolia 30 päivän ajan nivelreuman jälkeen.

Radioablaatio on uusi toimenpide, jonka pitkäaikaiset tulokset ovat tuntemattomia. VT:n vähenemisen on raportoitu olevan 85-92 % 6 kuukauden ajan nivelreuman jälkeen, ja ENCORE-VT -tutkimuksessa 17 potilaalla 19:stä ei kärsinyt ICD-sokeista kuuden kuukauden kohdalla. Ainoassa prospektiivisessa nivelreuman tutkimuksessa laskimotromboikseen potilaat ilmoittivat elämänlaadun paranemisesta viidellä yhdeksästä alueella, jotka pysyivät muuttumattomina 4:ssä. Pitkän aikavälin turvallisuustietoja kerätään edelleen, mutta sydämen säteilytykseen <40 Gy on historiallisesti liitetty noin 1 % ylimääräinen kuolleisuus vuosien tai vuosikymmenten aikana niillä, jotka saavat hoitoa rinta- tai keuhkosyöpään. Tämä liittyy 28 %:n kokonaiskuolleisuuteen 24 kuukauden seurannan aikana niillä, jotka ovat saaneet CA:n toistuvan VT:n vuoksi Kanadassa.