術後鎮痛のための神経周囲カテーテルを介した局所麻酔薬の患者による自動断続的ボーラス投与と持続注入

具体的な目的: 膝窩-坐骨神経痛および鎖骨下神経周囲カテーテルの局所麻酔薬の投与方法 (PCA による連続投与 vs. PCA による滴定可能な間欠投与) と、結果として得られる疼痛管理との関係を判断すること。

仮説: 研究者らは、退院前に開始された従来の固定持続基礎注入と比較して、より低用量で漸増可能な自動ボーラスで投与され、退院後 5 時間の遅延で投与された神経周囲局所麻酔薬は、(1) 少なくとも非劣性鎮痛を提供するという仮説を立てています。両方の技術が機能している期間中。 (2) 全体の投与期間が長くなる [2 つの主要エンドポイント]。

これは無作為に制御された調査になります。

登録: 痛みを伴う足および/または足首の手術を受けており、計画された膝窩-坐骨神経周囲カテーテル挿入を伴う同意のある成人には、登録が提供されます。

ブロックの配置: グルコン酸クロルヘキシジンとイソプロピル アルコール (ChloraPrep One-Step、Medi-Flex Hospital Products, Inc.、オーバーランド パーク、カンザス州、米国) で神経ブロック部位を洗浄し、無菌の透明な有窓ドレープを適用します。 超音波プローブは、使用の準備ができて、ターゲット神経の短軸 (断面) を視覚化するために配置されます。 皮膚の膨疹は、カテーテル留置針の予想される侵入点で発生します。 8.9 cm、17 ゲージの絶縁針 (FlexTip、Arrow International、Reading、PA、USA) を使用して、すべての神経周囲カテーテルを配置します。 カテーテル留置用の 17G 針を皮膚の膨疹から挿入し、US トランスデューサの下の面内を進め、標的神経に向けます。 通常の生理食塩水 (1-2 mL) は、神経の周りのスペースを開くために針を介して投与されます。

柔軟な非刺激性神経周囲カテーテル (FlexTip、Arrow International、Reading、PA、USA) を針先から 2 ～ 3 cm 挿入します。 カテーテル挿入後、ロピバカイン 0.5% (20 mL) を超音波可視化下でカテーテルを介して投与します。 処置された神経分布における感覚は、最初の局所麻酔ボーラスから30分後までの麻酔効果についてチェックされます。 「成功した」局所ブロックは、局所麻酔薬注射後30分以内に予想されるすべての神経分布における感覚および運動ブロックの発症として定義されます。

ロピバカイン 0.5% (エピネフリン併用) による伏在神経ブロックは、標準的な治療法に従って、外科的処置に応じて提供される場合と提供されない場合があります。

術中: 最初の局所麻酔薬ボーラスは、手術のための完全な外科的麻酔を提供する場合があります。 全身麻酔を希望する患者、または外科的麻酔には不十分な部分ブロックを経験した患者は、標準治療に従って全身麻酔を受けます。

無作為化: 被験者は 2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます: (1) 滴定可能な自動間欠ボーラス投与、または (2) コンピューターで生成された 1:1 の比率での持続注入 カテーテル挿入の成功が 30 分以内に文書化された後にのみ開封された不透明な封筒を使用します。局所麻酔注射。

術後手順: 手術室での手順の完了後、500 mL ロピバカイン 0.2% リザーバーを備えた注入ポンプ (Infutronix, Natick, Massachusetts) を神経周囲カテーテルに取り付けます。 持続注入群の患者の場合、ポンプは 8 (鎖骨下) または 6 (坐骨神経痛) mL/h の基礎注入と、30 分間のロックアウト (UCSD の標準) で 4 mL の患者制御ボーラスを提供します。 滴定可能な自動間欠ボーラス群の患者の場合、ポンプは 2 時間ごとに 11 mL (鎖骨下) または 8 mL (坐骨神経痛) の自動ボーラスを提供し、30 分間のロックアウトで 4 mL の患者制御ボーラスを提供します。 さらに、滴定可能な自動間欠ボーラス群の場合、輸液ポンプは「一時停止」モードに設定され、自動ボーラス投与の開始が 5 時間遅れます (患者が希望する場合は、これを無効にすることができます)。 5時間前に神経周囲注入を開始します）。 最後に、滴定可能な自動間欠ボーラス群の被験者は、自動ボーラスの量を 1 ～ 16 mL の範囲内で上下に滴定することができます。

標準的なケアでは、ポンプは 1 時間あたり 20 mL を超えて投与することはありません (現在の機関の最大値を下回る)。 退院前に輸液ポンプの働きを説明し、痛みがある場合はボーラスボタンを押せばよいことを理解してもらいます。 これは、患者が無作為化された治療グループに関係なく正確であり、すべての被験者が適切な鎮痛を受けることを保証します.

データ収集: 手術後 9 日間、対象者に電話で連絡を取り、結果の測定値を収集します。 500 mL が注入されたとき、または手術後 8 日目のいずれか早い方で、被験者はカテーテルを取り外し、ポンプを返送用に宛名とスタンプが押されたパッケージに入れます。

データ収集。 データは、患者の電子カルテ、電話によるフォローアップ、および各輸液ポンプのメモリから収集されます。 被験者は、手術後9日間、電話で連絡を受けます。 データは紙の症例報告書に記録されます。これには、患者名、カルテ番号、年齢、性別、身長、体重、外科的処置、処置のデータ、カテーテルの監視/配置に参加する麻酔科、無作為化番号、大腿/伏在ブロックの有無が含まれます。カテーテルがプロトコルに従って配置された場合、ブロックが正常に設定された場合、術中のフェンタニル、モルヒネ、ジラウジド、および注入開始の時間が配置されました。

統計: 鎖骨下および膝窩-坐骨群は、2 つの異なる分析として別々に分析され、それぞれが完全に別の調査となります。 この研究は、2 つの主要なエンドポイントに対して強化されます。(1) 術後 1 日目に照会された数値評価尺度で測定された平均疼痛レベル。 (2) 注入ポンプが最初にオンになってから局所麻酔薬リザーバーが使い果たされるまでの治療期間 [注入ポンプのメモリによって記録される]。 二重仮説は、仮説 1 の結論が少なくとも「非劣性」でない限り、仮説 2 が正式にテストされないように、一連のテスト戦略でテストされます。 Althunian et al で説明されているアプローチに従って、非劣性は、NRS の差 (CB から AB を差し引いたもの) の 95% 信頼区間の下限 (範囲: 0 ～ 10) を、事前に指定された非劣性マージンと比較することによって評価されます。 1.7 NRS 単位。 これは、新しい自動ボーラスによって提供される鎮痛が CB と比較して 1.7 NRS 単位よりも悪くないという証拠を提供します。

無作為化されたグループのベースライン特性は、平均、標準偏差、および四分位数で要約されます。 グループ間のバランスは、Schober らによって説明されたアプローチに従って評価されます。 具体的には、Cohen の d を使用して標準化された差が計算されます。これにより、平均または比率の差がプールされた標準偏差推定値で除算されます。 標準化された絶対差が 0.47 を超える重要な変数 (年齢、性別、身長、体重、BMI) (1.96×√(2/n)=0.47 の Austin、2009 年に基づく) 不均衡な共変量に対して調整された治療グループの差の推定値を得るために、注目され、線形回帰モデルに含まれます。 線形回帰からの残差が主要な仮定の違反を示している場合 (つまり、 等分散性またはガウス分布)、データ変換および/または代替の一般化線形モデルが必要に応じて適用されます。

副次的結果は、不均衡な共変量の共変量を使用して、必要に応じてウィルコクソン-マン-ホイットニー検定、または線形モデル (または一般化線形モデル) によって分析されます。 これらの分析には多重度調整は適用されません。 エンドポイントは、毎日 (例: 2 日目のオピオイド消費量) およびすべての日を組み合わせた場合 (例: 1 日目から 9 日目の累積オピオイド消費量) について分析されます。

サンプル サイズの推定値: パワーは、坐骨神経カテーテル グループの Monahan らの「分岐の上」グループで観察された数値評価尺度 (NRS) で測定された痛みの分布に基づいてシミュレートされます。 鎖骨下グループについては、Ilfeld らの基礎/ボーラス治療からの NRS スコアをシミュレートしました。 （2004）。 具体的には、調査員は、IRB 承認プロトコルの図 2 に示されているように、離散分布から NRS スコアをシミュレートします (図はこのレジストリでは利用できません)。 これにより、予測される四分位範囲は約 1 ～ 4 になり、中央値は約 3 NRS 単位になります。 研究者は、2 つのグループ (グループあたり n=35) が同じ離散分布に従うと仮定した 1,000 の試行をシミュレートし、各試行を Wilcoxon-Mann-Whitney 検定に提出し、95% 信頼区間を導出しました (Bauer 1972; Hothorn、ら 2008)。 1,000 回の試行のうち、792 回 (79.2%) が非劣性という結論を正しく出しました。グループが正確に同等の分布に従う場合、試行が非劣性を正しく結論付ける確率は約 80% であることを示唆しています。

仮説 1 の検定が非劣性であると結論付けた場合、研究者は再度 Wilcoxon-Mann-Whitney 検定を使用して全体の投与期間の差を検定します。 検出力は、2 サンプルの t 検定計算によって概算されます。 SD=37 時間の標準偏差 (50 から 100 時間の四分位範囲に対応) を仮定すると、研究者は、n=35 のサンプルサイズが 25 時間の平均グループ差を検出する 80% の検出力を提供すると予想します。両面アルファ 5%。

登録総数: 膝窩坐骨神経カテーテルおよび鎖骨下カテーテルのそれぞれについて、70 人の被験者に加えて、カテーテルの誤配置またはそうでなければ無作為化できない被験者の 30 人。そして撤退する被験者。 これにより、各サブスタディで合計 100 人の被験者が可能になり、合計で最大 200 人の登録患者が可能になります。