Pasient-titrerte automatiske intermitterende boluser av lokalbedøvelse vs. en kontinuerlig infusjon via et perineuralt kateter for postoperativ analgesi

Spesifikt mål: å bestemme forholdet mellom metode for lokalbedøvelse (kontinuerlig med PCA vs. titrerbar intermitterende dosering med PCA) for popliteal-isjias- og infraklavikulære perineurale katetre og den resulterende smertekontroll.

Hypotese: Forskerne antar at sammenlignet med en tradisjonell fast, kontinuerlig basal infusjon initiert før utskrivning, vil perineural lokalbedøvelse administrert med titrerbare automatiserte boluser i en lavere dose og en 5-timers forsinkelse etter utskrivning (1) gi minst mindreverdig analgesi i løpet av perioden begge teknikkene fungerer; og, (2) vil resultere i en lengre total varighet av administrasjonen [doble primære endepunkter].

Dette vil være en randomisert, kontrollert undersøkelse.

Påmelding: Voksne som samtykker som gjennomgår smertefull fot- og/eller ankeloperasjon med planlagt innsetting av popliteal-isjias perineuralt kateter vil bli tilbudt påmelding.

Plassering av blokker: Nerveblokkstedet vil bli rengjort med klorheksidinglukonat og isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA), og en klar, steril, fenestrert drapering påført. Ultralydsonden vil bli klargjort for bruk og plassert for å visualisere den korte aksen (tverrsnittet) av målnerven. En hudhvelv vil bli hevet ved kateterplasseringsnålens forventede inngangspunkt. En 8,9 cm, 17-gauge, isolert nål (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil bli brukt til å plassere alle perineurale katetre. Kateterplassering 17G-nålen vil bli satt inn gjennom hudhvelen, avansert i planet under den amerikanske transduseren og rettet mot målnerven. Normal saltvann (1-2 ml) vil bli administrert via nålen for å åpne rommet rundt nerven.

Et fleksibelt ikke-stimulerende perineuralt kateter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil bli satt inn 2-3 cm forbi nålespissen. Etter kateterinnsetting vil Ropivacaine 0,5 % (20 ml) administreres via kateteret under ultralydvisualisering. Følelse i de behandlede nervefordelingene vil bli kontrollert for anestetisk effekt opptil 30 minutter etter initial lokalbedøvelsesbolus. En "vellykket" regional blokkering vil bli definert som sensorisk og motorisk blokkering i alle forventede nervefordelinger innen 30 minutter etter lokalbedøvelsesinjeksjonen.

En saphenøs nerveblokk med ropivakain 0,5 % (med epinefrin) kan eller kan ikke gis, avhengig av kirurgisk prosedyre, i henhold til standard behandling.

Intraoperativt: Den innledende lokalbedøvelsesbolusen kan gi fullstendig kirurgisk anestesi for prosedyren. Pasienter som ønsker generell anestesi eller opplever en delvis blokkering som ikke er tilstrekkelig for kirurgisk anestesi, vil motta en generell anestesi, i henhold til behandlingsstandard.

Randomisering: Forsøkspersonene vil bli randomisert til en av to behandlingsgrupper: (1) titrerbar automatisk intermitterende bolus eller (2) kontinuerlig infusjon i en datamaskingenerert 1:1-forhold ved bruk av ugjennomsiktige konvolutter som kun åpnes etter vellykket kateterinnføring er dokumentert innen 30 minutter etter at lokalbedøvelsesinjeksjon.

Postoperative prosedyrer: Etter fullføring av prosedyren på operasjonsrommet, vil en infusjonspumpe (Infutronix, Natick, Massachusetts) med et 500 ml ropivakain 0,2 % reservoar festes til det perineurale kateteret. For pasienter i den kontinuerlige infusjonsgruppen vil pumpen gi en 8 (infraklavikulær) eller 6 (isjias) mL/t basal infusjon og en 4 mL pasientkontrollert bolus med 30-minutters lockout (standard ved UCSD). For pasienter i den titrerbare automatiserte intermitterende bolusgruppen, vil pumpen gi en automatisk 11 (infraklavikulær) eller 8 (isjias) mL bolus en gang hver 2. time og ha en 4 mL pasientkontrollert bolus med 30 minutters lockout. I tillegg, for de i den titrerbare automatiserte intermitterende bolusgruppen, vil infusjonspumpen settes i en "pause"-modus som forsinker initieringen av de automatiske bolusdosene med 5 timer (dette kan overstyres av pasienter hvis de ønsker å starte sin perineurale infusjon tidligere enn 5 timer). Til slutt vil forsøkspersoner i den titrerbare automatiserte intermitterende bolusgruppen kunne titrere volumet av deres automatiske bolus opp eller ned innenfor området 1-16 ml.

I henhold til standard pleie vil pumpen ikke administrere mer enn 20 ml i løpet av hver time (under gjeldende institusjonsmaksimum). Før utskrivning vil infusjonspumpens funksjon bli forklart, slik at de forstår at de bør trykke på bolusknappen hvis de har smerter. Dette er nøyaktig uavhengig av hvilken behandlingsgruppe pasienten er randomisert til, noe som sikrer at alle forsøkspersoner vil få tilstrekkelig smertelindring.

Datainnsamling: Forsøkspersonene vil bli kontaktet via telefon i 9 dager etter operasjonen for å samle inn resultatmål. Når 500 ml har blitt infundert eller på postoperativ dag 8 - avhengig av hva som kommer først, vil forsøkspersonene fjerne kateteret og plassere pumpen i en forhåndsadressert og -stemplet pakke for retur.

Datainnsamling. Data vil bli samlet inn fra pasientenes elektroniske journal, ved telefonoppfølging, og fra minnet til hver infusjonspumpe. Forsøkspersonene vil bli kontaktet på telefon i 9 dager etter operasjonen. Data vil bli registrert på papir. Case Report Forms, inkludert: pasientnavn, journalnummer, alder, kjønn, høyde, vekt, kirurgisk prosedyre, prosedyredata, anestesiologi tilstede tilsyn/plassering av kateter, randomiseringsnummer, om det er en lårbens-/saphenøs blokk. ble plassert, hvis kateteret ble plassert i henhold til protokoll, hvis blokken satt opp vellykket, intraoperativ fentanyl, morfin og dilaudid, og tidspunktet for infusjonsstart.

Statistikk: De infraklavikulære og popliteal-isjiasgruppene vil bli analysert separat som to distinkte analyser, hver en helt separat undersøkelse fra den andre. Denne studien vil bli drevet for to primære endepunkter: (1) gjennomsnittlig smertenivå målt med den numeriske vurderingsskalaen forespurt på postoperativ dag 1; og (2) behandlingens varighet fra infusjonspumpen ble slått på til det lokale bedøvelsesreservoaret var oppbrukt [registrert av infusjonspumpens minne]. De doble hypotesene vil bli testet med en seriell teststrategi, slik at hypotese 2 ikke vil bli formelt testet med mindre konklusjonen av hypotese 1 er minst "ikke-underlegenhet". Etter tilnærmingen beskrevet i Althunian et al, vil ikke-underlegenhet bli vurdert ved å sammenligne den nedre grensen for 95 % konfidensintervall for forskjellen (CB minus AB) på NRS (område: 0 til 10) med en forhåndsspesifisert ikke-underlegenhetsmargin på 1,7 NRS enheter. Dette vil gi bevis på at analgesien gitt av de nye automatiserte bolusene ikke er verre enn 1,7 NRS-enheter sammenlignet med CB.

Baseline-karakteristikker for de randomiserte gruppene vil bli oppsummert med gjennomsnitt, standardavvik og kvartiler. Balanse mellom grupper vil bli vurdert etter tilnærmingen beskrevet av Schober, et al. Spesifikt vil standardiserte forskjeller bli beregnet ved å bruke Cohens d, hvor forskjellen i gjennomsnitt eller proporsjoner deles på de samlede standardavviksestimatene. Alle nøkkelvariabler (alder, kjønn, høyde, vekt og BMI) med en absolutt standardisert forskjell >0,47 (basert på Austin, 2009 med 1,96×√(2/n)=0,47) vil bli notert og inkludert i en lineær regresjonsmodell for å få et estimat av behandlingsgruppeforskjellene justert for de ubalanserte kovariatene. Hvis residualer fra den lineære regresjonen indikerer brudd på sentrale forutsetninger (dvs. homoskedastisitet eller guassiansk distribusjon), datatransformasjoner og/eller alternative generaliserte lineære modeller vil bli brukt etter behov.

Sekundære utfall vil også bli analysert ved Wilcoxon-Mann-Whitney test, eller lineære modeller (eller generaliserte lineære modeller) etter behov med kovariater for eventuelle ubalanserte kovariater. Ingen multiplisitetsjusteringer vil bli brukt for disse analysene. Sluttpunkter vil bli analysert for hver dag (f.eks. opioidforbruk på dag 2) så vel som alle dager kombinert (f.eks. kumulativt opioidforbruk dag 1-9).

Prøvestørrelsesestimat: Effekt simuleres basert på fordelingen av smerte målt med Numeric Rating Scale (NRS) observert i "Above bifurcation"-gruppen i Monahan, et al, for isjias-katetergruppen. For den infraklavikulære gruppen simulerte vi NRS-skårer fra basal/bolusbehandlingen fra Ilfeld et al. (2004). Spesifikt simulerer etterforskerne NRS-score fra en diskret distribusjon som vist i figur 2 i den IRB-godkjente protokollen (tall utilgjengelige i dette registeret). Dette resulterer i et forventet interkvartilområde på omtrent 1 til 4, og en median på omtrent 3 NRS-enheter. Etterforskerne simulerte 1000 forsøk der de to gruppene, n=35 per gruppe, ble antatt å følge den samme diskrete fordeling, sendte hvert forsøk til en Wilcoxon-Mann-Whitney-test og utledet 95 % konfidensintervaller (Bauer 1972; Hothorn, et al. 2008). Av de 1000 forsøkene, resulterte 792 (79,2 %) korrekt i en konklusjon om ikke-mindreverdighet; noe som tyder på at sannsynligheten for at rettssaken konkluderer med ikke-mindreverdighet er omtrent 80 % når gruppene følger nøyaktig likeverdige fordelinger.

Hvis testen for hypotese 1 konkluderer med noninferiority, vil etterforskerne teste for en forskjell i total varighet av administrering igjen ved å bruke Wilcoxon-Mann-Whitney-testen. Effekt er tilnærmet ved en to-prøve t-test beregning. Forutsatt et standardavvik på SD=37 timer (tilsvarer et interkvartilområde på 50 til 100 timer), forventer etterforskerne at en prøvestørrelse på n=35 gir 80 % kraft til å oppdage en gjennomsnittlig gruppeforskjell på 25 timer med en to- sidealfa på 5 %.

Total påmelding: For hvert av de popliteal-isjias- og infraklavikulære katetrene, 70 personer pluss 30 for feilplasserte katetre eller personer som på annen måte ikke kan randomiseres; og forsøkspersoner som trekker seg. Dette gir mulighet for totalt 100 forsøkspersoner i hver delstudie, og derfor en samlet total på maksimalt 200 påmeldte pasienter.