Bolus intermittents automatisés titrés par le patient d'anesthésique local par rapport à une perfusion continue via un cathéter périneural pour l'analgésie postopératoire

Objectif spécifique : déterminer la relation entre la méthode d'administration de l'anesthésique local (continue avec PCA par rapport à la posologie titrable intermittente avec PCA) pour les cathéters périneuraux poplités-sciatiques et sous-claviculaires et le contrôle de la douleur qui en résulte.

Hypothèse : Les enquêteurs émettent l'hypothèse que, par rapport à une perfusion basale continue fixe traditionnelle initiée avant la sortie, l'anesthésie locale périneurale administrée avec des bolus automatisés titrables à une dose plus faible et un délai de 5 heures après la sortie fournira (1) au moins une analgésie non inférieure pendant la période où les deux techniques fonctionnent ; et, (2) se traduira par une durée globale d'administration plus longue [double critères d'évaluation primaires].

Il s'agira d'une enquête randomisée et contrôlée.

Inscription : Les adultes consentants subissant une chirurgie douloureuse du pied et/ou de la cheville avec insertion planifiée d'un cathéter périneural poplité-sciatique se verront proposer l'inscription.

Placement du bloc : Le site du bloc nerveux sera nettoyé avec du gluconate de chlorhexidine et de l'alcool isopropylique (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA), et un champ transparent, stérile et fenestré sera appliqué. La sonde à ultrasons sera préparée pour être utilisée et placée pour visualiser le petit axe (coupe transversale) du nerf cible. Une papule cutanée sera soulevée au point d'entrée prévu de l'aiguille de placement du cathéter. Une aiguille isolée de calibre 17 de 8,9 cm (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, États-Unis) sera utilisée pour placer tous les cathéters périneuraux. L'aiguille 17G de placement du cathéter sera insérée à travers la papule cutanée, avancée dans le plan sous le transducteur US et dirigée vers le nerf cible. Une solution saline normale (1-2 ml) sera administrée via l'aiguille pour ouvrir l'espace autour du nerf.

Un cathéter périneural flexible non stimulant (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) sera inséré 2 à 3 cm après la pointe de l'aiguille. Après l'insertion du cathéter, la Ropivacaïne 0,5 % (20 ml) sera administrée via le cathéter sous visualisation échographique. La sensation dans les distributions nerveuses traitées sera vérifiée pour l'effet anesthésique jusqu'à 30 minutes après le bolus anesthésique local initial. Un bloc régional « réussi » sera défini comme l'apparition d'un bloc sensoriel et moteur dans toutes les distributions nerveuses attendues dans les 30 minutes suivant l'injection de l'anesthésique local.

Un bloc du nerf saphène avec de la ropivacaïne à 0,5 % (avec épinéphrine) peut ou non être fourni, selon la procédure chirurgicale, selon la norme de soins.

Peropératoire : Le bolus anesthésique local initial peut fournir une anesthésie chirurgicale complète pour la procédure. Les patients qui souhaitent une anesthésie générale ou qui subissent un bloc partiel qui n'est pas adéquat pour une anesthésie chirurgicale recevront une anesthésie générale, selon la norme de soins.

Randomisation : les sujets seront randomisés dans l'un des deux groupes de traitement : (1) bolus intermittent automatisé titrable ou (2) perfusion continue dans un rapport 1: 1 généré par ordinateur à l'aide d'enveloppes opaques ouvertes uniquement après que l'insertion réussie du cathéter est documentée dans les 30 minutes suivant le injection d'anesthésique local.

Procédures postopératoires : Après l'achèvement de la procédure dans la salle d'opération, une pompe à perfusion (Infutronix, Natick, Massachusetts) avec un réservoir de 500 mL de ropivacaïne à 0,2 % sera fixée au cathéter périneural. Pour les patients du groupe de perfusion continue, la pompe fournira une perfusion basale de 8 (infraclaviculaire) ou 6 (sciatique) mL/h et un bolus contrôlé par le patient de 4 mL avec un verrouillage de 30 minutes (standard à l'UCSD). Pour les patients du groupe bolus intermittent automatisé titrable, la pompe fournira un bolus automatique de 11 ml (infraclaviculaire) ou 8 (sciatique) une fois toutes les 2 heures et disposera d'un bolus contrôlé par le patient de 4 ml avec un verrouillage de 30 minutes. De plus, pour ceux du groupe de bolus intermittents titrables automatisés, la pompe à perfusion sera réglée sur un mode « pause » qui retarde le démarrage des doses de bolus automatisés de 5 heures (cela peut être annulé par les patients s'ils souhaitent commencer leur perfusion périneurale avant 5 heures). Enfin, les sujets du groupe bolus intermittent automatisé titrable pourront augmenter ou diminuer le volume de leur bolus automatisé dans la plage de 1 à 16 ml.

Selon la norme de soins, la pompe n'administrera pas plus de 20 ml par heure (en dessous du maximum institutionnel actuel). Avant la sortie, le fonctionnement de la pompe à perfusion leur sera expliqué, afin qu'ils comprennent qu'ils doivent appuyer sur le bouton bolus s'ils ont mal. Ceci est précis quel que soit le groupe de traitement dans lequel le patient est randomisé, garantissant que tous les sujets recevront une analgésie adéquate.

Collecte de données : les sujets seront contactés par téléphone pendant les 9 jours suivant la chirurgie pour recueillir les mesures des résultats. Lorsque 500 ml ont été perfusés ou au jour 8 postopératoire, selon la première éventualité, les sujets retireront le cathéter et placeront la pompe dans un emballage pré-adressé et timbré pour le retour.

L'acquisition des données. Les données seront recueillies à partir du dossier médical électronique des patients, par suivi téléphonique et de la mémoire de chaque pompe à perfusion. Les sujets seront contactés par téléphone pendant les 9 jours suivant la chirurgie. Les données seront enregistrées sur des formulaires papier de rapport de cas, y compris : le nom du patient, le numéro de dossier médical, l'âge, le sexe, la taille, le poids, la procédure chirurgicale, les données de la procédure, l'anesthésiologie assistant à la surveillance/placement du cathéter, le numéro de randomisation, si un bloc fémoral/saphène a été placé, si le cathéter a été placé conformément au protocole, si le bloc a été mis en place avec succès, le fentanyl peropératoire, la morphine et le dilaudid, et l'heure du début de la perfusion.

Statistiques : Les groupes sous-claviculaire et poplité-sciatique seront analysés séparément comme deux analyses distinctes, chacune une enquête complètement séparée de l'autre. Cette étude sera alimentée pour deux critères d'évaluation principaux : (1) le niveau de douleur moyen mesuré avec l'échelle d'évaluation numérique interrogé le jour postopératoire 1 ; et (2) la durée du traitement à partir du moment où la pompe à perfusion a été initialement mise en marche jusqu'à ce que le réservoir d'anesthésique local soit épuisé [enregistré par la mémoire de la pompe à perfusion]. Les hypothèses duales seront testées avec une stratégie de test en série, de sorte que l'hypothèse 2 ne sera formellement testée que si la conclusion de l'hypothèse 1 est au moins "non-infériorité". Suivant l'approche décrite dans Althunian et al, la non-infériorité sera évaluée en comparant la limite inférieure de l'intervalle de confiance à 95 % pour la différence (CB moins AB) sur le NRS (gamme : 0 à 10) à une marge de non-infériorité prédéfinie de 1,7 Unités SNRC. Cela fournira la preuve que l'analgésie fournie par les nouveaux bolus automatisés n'est pas pire que 1,7 unités NRS par rapport au CB.

Les caractéristiques de base des groupes randomisés seront résumées avec des moyennes, des écarts-types et des quartiles. L'équilibre entre les groupes sera évalué selon l'approche décrite par Schober et al. Plus précisément, les différences standardisées seront calculées à l'aide du d de Cohen, la différence de moyennes ou de proportions étant divisée par les estimations de l'écart type regroupées. Toutes les variables clés (âge, sexe, taille, poids et IMC) avec une différence standardisée absolue >0,47 (basé sur Austin, 2009 avec 1,96×√(2/n)=0,47) seront notées et incluses dans un modèle de régression linéaire pour obtenir une estimation des différences entre les groupes de traitement ajustées pour la ou les covariables déséquilibrées. Si les résidus de la régression linéaire indiquent des violations des hypothèses clés (c'est-à-dire homoscédasticité ou distribution guassienne), des transformations de données et/ou des modèles linéaires généralisés alternatifs seront appliqués selon le cas.

Les résultats secondaires seront également analysés par le test de Wilcoxon-Mann-Whitney ou des modèles linéaires (ou des modèles linéaires généralisés) selon le cas avec des covariables pour toutes les covariables déséquilibrées. Aucun ajustement de multiplicité ne sera appliqué pour ces analyses. Les points finaux seront analysés pour chaque jour (par exemple, la consommation d'opioïdes au jour 2) ainsi que pour tous les jours combinés (par exemple, la consommation cumulée d'opioïdes des jours 1 à 9).

Estimation de la taille de l'échantillon : la puissance est simulée sur la base de la distribution de la douleur mesurée avec l'échelle d'évaluation numérique (NRS) observée dans le groupe « Au-dessus de la bifurcation » dans Monahan, et al, pour le groupe cathéter sciatique. Pour le groupe sous-claviculaire, nous avons simulé les scores NRS du traitement basal/bolus d'Ilfeld et al. (2004). Plus précisément, les enquêteurs simulent les scores NRS à partir d'une distribution discrète, comme illustré à la figure 2 du protocole approuvé par l'IRB (chiffres non disponibles dans ce registre). Cela se traduit par un intervalle interquartile attendu d'environ 1 à 4 et une médiane d'environ 3 unités NRS. Les enquêteurs ont simulé 1 000 essais dans lesquels les deux groupes, n = 35 par groupe, étaient supposés suivre la même distribution discrète, ont soumis chaque essai à un test de Wilcoxon-Mann-Whitney et ont dérivé des intervalles de confiance à 95 % (Bauer 1972 ; Hothorn, et al. 2008). Sur les 1 000 essais, 792 (79,2 %) ont abouti correctement à une conclusion de non-infériorité ; ce qui suggère que la probabilité que l'essai conclue correctement à la non-infériorité est d'environ 80 % lorsque les groupes suivent des distributions exactement équivalentes.

Si le test de l'hypothèse 1 conclut à la non-infériorité, les enquêteurs testeront à nouveau une différence dans la durée globale d'administration en utilisant le test de Wilcoxon-Mann-Whitney. La puissance est approximée par un calcul de test t à deux échantillons. En supposant un écart type de SD = 37 heures (correspondant à un intervalle interquartile de 50 à 100 heures), les enquêteurs s'attendent à ce qu'une taille d'échantillon de n = 35 fournisse une puissance de 80 % pour détecter une différence moyenne de groupe de 25 heures avec un alpha latéral de 5 %.

Inscription totale : pour chacun des cathéters poplités-sciatiques et sous-claviculaires, 70 sujets plus 30 sujets pour cathéters égarés ou sujets autrement impossibles à randomiser ; et les sujets qui se retirent. Cela permet un total possible de 100 sujets dans chaque sous-étude, et donc un total combiné d'un maximum de 200 patients inscrits.