Patient-titreret automatiseret intermitterende bolus af lokalbedøvelse vs. en kontinuerlig infusion via et perineuralt kateter til postoperativ analgesi

Specifikt mål: at bestemme forholdet mellem metode til lokalbedøvelsesadministration (kontinuerlig med PCA vs. titrerbar intermitterende dosering med PCA) for popliteal-ischias og infraclavikulære perineurale katetre og den resulterende smertekontrol.

Hypotese: Forskerne antager, at sammenlignet med en traditionel fast, kontinuerlig basal infusion initieret før udskrivning, vil perineural lokalbedøvelse indgivet med titrerbare automatiserede bolusser i en lavere dosis og en 5-timers forsinkelse efter udskrivning (1) give mindst noninferior analgesi i den periode, hvor begge teknikker fungerer; og (2) vil resultere i en længere samlet varighed af administrationen [dobbelte primære slutpunkter].

Dette vil være en randomiseret, kontrolleret undersøgelse.

Tilmelding: Voksne, der samtykker, der gennemgår smertefuld fod- og/eller ankeloperation med en planlagt indsættelse af popliteal-ischias perineuralt kateter vil blive tilbudt tilmelding.

Blokplacering: Nerveblokeringsstedet renses med klorhexidingluconat og isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA), og en klar, steril, fenestreret afdækning påføres. Ultralydssonden gøres klar til brug og placeres for at visualisere målnervens korte akse (tværsnit). En hudhval vil blive rejst ved kateterplaceringsnålens forventede indgangspunkt. En 8,9 cm, 17-gauge, isoleret nål (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil blive brugt til at placere alle perineurale katetre. 17G-nålen med kateterplacering vil blive indsat gennem hudsvulsten, fremført i planet under den amerikanske transducer og rettet mod målnerven. Normalt saltvand (1-2 ml) vil blive administreret via nålen for at åbne rummet omkring nerven.

Et fleksibelt ikke-stimulerende perineuralt kateter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil blive indsat 2-3 cm forbi nålespidsen. Efter kateterindsættelse vil Ropivacaine 0,5 % (20 ml) blive administreret via kateteret under ultralydsvisualisering. Fornemmelse i de behandlede nervefordelinger vil blive kontrolleret for bedøvelseseffekt op til 30 minutter efter indledende lokalbedøvelsesbolus. En "succesfuld" regional blokering vil blive defineret som sensorisk og motorisk blokering i alle forventede nervefordelinger inden for de 30 minutter efter den lokale anæstesiindsprøjtning.

En saphenøs nerveblokering med ropivacain 0,5 % (med adrenalin) kan eventuelt leveres, afhængigt af den kirurgiske procedure, i henhold til standardbehandling.

Intraoperativt: Den indledende lokalbedøvelsesbolus kan give fuldstændig kirurgisk anæstesi til proceduren. Patienter, der ønsker en generel bedøvelse eller oplever en delvis blokering, der ikke er tilstrækkelig til kirurgisk anæstesi, vil modtage en generel anæstesi i henhold til standardbehandling.

Randomisering: Forsøgspersoner vil blive randomiseret til en af ​​to behandlingsgrupper: (1) titrerbar automatisk intermitterende bolus eller (2) kontinuerlig infusion i en computergenereret 1:1-forhold ved brug af uigennemsigtige konvolutter, der kun åbnes efter vellykket kateterindsættelse er dokumenteret inden for 30 minutter efter lokalbedøvende injektion.

Postoperative procedurer: Efter afslutning af proceduren på operationsstuen vil en infusionspumpe (Infutronix, Natick, Massachusetts) med et 500 ml ropivacain 0,2% reservoir blive fastgjort til det perineurale kateter. For patienter i den kontinuerlige infusionsgruppe vil pumpen give en 8 (infraclavikulær) eller 6 (ischias) mL/h basal infusion og en 4 mL patientkontrolleret bolus med en 30-minutters lockout (standard ved UCSD). For patienter i den titrerbare automatiserede intermitterende bolus-gruppe giver pumpen en automatisk 11 (infraclavikulær) eller 8 (ischias) mL bolus én gang hver 2. time og har en 4 mL patientstyret bolus med en 30 minutters lockout. For dem i den titrerbare automatiske intermitterende bolus-gruppe vil infusionspumpen desuden være indstillet i en "pause"-tilstand, der forsinker påbegyndelsen af ​​de automatiske bolusdoser med 5 timer (dette kan tilsidesættes af patienter, hvis de ønsker at påbegynde deres perineurale infusion tidligere end 5 timer). Endelig vil forsøgspersoner i den titrerbare automatiserede intermitterende bolus-gruppe være i stand til at titrere volumen af ​​deres automatiske bolus op eller ned inden for området 1-16 ml.

Per standard for pleje vil pumpen ikke administrere mere end 20 ml i løbet af hver time (under det nuværende institutionelle maksimum). Inden udskrivelsen vil infusionspumpens funktion blive forklaret, så de forstår, at de skal trykke på bolusknappen, hvis de har smerter. Dette er nøjagtigt, uanset hvilken behandlingsgruppe patienten er randomiseret til, hvilket sikrer, at alle forsøgspersoner får tilstrækkelig analgesi.

Dataindsamling: Forsøgspersoner vil blive kontaktet via telefon i de 9 dage efter operationen for at indsamle resultatmål. Når 500 ml er blevet infunderet eller på postoperativ dag 8 - alt efter hvad der kommer først, vil forsøgspersonerne fjerne kateteret og placere pumpen i en forudadresseret og -stemplet pakke til returnering.

Dataindsamling. Data vil blive indsamlet fra patienternes elektroniske journal, ved telefonisk opfølgning og fra hver infusionspumpes hukommelse. Forsøgspersoner vil blive kontaktet telefonisk i de 9 dage efter operationen. Data vil blive registreret på papir Case Report Formularer, herunder: patientens navn, journalnummer, alder, køn, højde, vægt, kirurgisk indgreb, data om proceduren, anæstesiologi tilstedeværende tilsyn/placering af kateter, randomiseringsnummer, om det er en lårbens-/saphenøs blok blev anbragt, hvis kateteret blev anbragt efter protokol, hvis blokeringen var opstillet med succes, intraoperativt fentanyl, morfin og dilaudid, og tidspunktet for infusionsinitiering.

Statistik: De infraclaviculære og popliteal-ischiasgrupper vil blive analyseret separat som to adskilte analyser, hver en fuldstændig adskilt undersøgelse fra den anden. Denne undersøgelse vil være baseret på to primære endepunkter: (1) det gennemsnitlige smerteniveau målt med den numeriske vurderingsskala, der forespørges på postoperativ dag 1; og (2) behandlingens varighed, fra infusionspumpen oprindeligt blev tændt, indtil lokalbedøvelsesreservoiret var opbrugt [registreret af infusionspumpens hukommelse]. De dobbelte hypoteser vil blive testet med en seriel teststrategi, således at hypotese 2 ikke vil blive formelt testet, medmindre konklusionen af ​​hypotese 1 i det mindste er "noninferiority". Efter fremgangsmåden beskrevet i Althunian et al, vil noninferioritet blive vurderet ved at sammenligne den nedre grænse for 95 % konfidensintervallet for forskellen (CB minus AB) på NRS (interval: 0 til 10) med en forudspecificeret noninferiority margin på 1,7 NRS enheder. Dette vil give bevis for, at analgesien leveret af de nye automatiserede boluser ikke er værre end 1,7 NRS-enheder sammenlignet med CB.

Baseline karakteristika for de randomiserede grupper vil blive opsummeret med middelværdier, standardafvigelser og kvartiler. Balance mellem grupper vil blive vurderet efter fremgangsmåden beskrevet af Schober, et al. Specifikt vil standardiserede forskelle blive beregnet ved hjælp af Cohens d, hvorved forskellen i middelværdier eller proportioner divideres med de samlede standardafvigelsesestimater. Alle nøglevariabler (alder, køn, højde, vægt og BMI) med en absolut standardiseret forskel >0,47 (baseret på Austin, 2009 med 1,96×√(2/n)=0,47) vil blive noteret og inkluderet i en lineær regressionsmodel for at opnå et estimat af behandlingsgruppeforskellene justeret for den/de ubalancerede kovariat(er). Hvis residualer fra den lineære regression indikerer overtrædelser af nøgleantagelser (dvs. homoskedasticitet eller guassiansk distribution), datatransformationer og/eller alternative generaliserede lineære modeller vil blive anvendt efter behov.

Sekundære resultater vil også blive analyseret ved Wilcoxon-Mann-Whitney test, eller lineære modeller (eller generaliserede lineære modeller) efter behov med kovariater for eventuelle ubalancerede kovariater. Der vil ikke blive anvendt multiplicitetsjusteringer for disse analyser. Slutpunkter vil blive analyseret for hver dag (f.eks. opioidforbrug på dag 2) såvel som alle dage kombineret (f.eks. kumulativt opioidforbrug dag 1-9).

Prøvestørrelsesestimat: Effekt simuleres baseret på fordelingen af ​​smerte målt med den numeriske vurderingsskala (NRS) observeret i gruppen "Above bifurcation" i Monahan, et al., for iskiaskatetergruppen. For den infraclavikulære gruppe simulerede vi NRS-scorer fra basal/bolusbehandlingen fra Ilfeld et al. (2004). Specifikt simulerer efterforskerne NRS-score fra en diskret distribution som afbildet i figur 2 i den IRB-godkendte protokol (tal utilgængelige i dette register). Dette resulterer i et forventet interkvartilområde på ca. 1 til 4 og en median på ca. 3 NRS-enheder. Efterforskerne simulerede 1.000 forsøg, hvor de to grupper, n=35 pr. gruppe, blev antaget at følge den samme diskrete fordeling, underkastede hvert forsøg en Wilcoxon-Mann-Whitney-test og udledte 95% konfidensintervaller (Bauer 1972; Hothorn, et al. 2008). Ud af de 1.000 forsøg resulterede 792 (79,2%) korrekt i en konklusion om ikke-mindreværd; hvilket tyder på, at sandsynligheden for, at forsøget korrekt konkluderer non-inferiority, er omkring 80 %, når grupperne følger nøjagtigt tilsvarende fordelinger.

Hvis testen for hypotese 1 konkluderer noninferiority, vil efterforskerne teste for en forskel i den samlede varighed af administration igen ved hjælp af Wilcoxon-Mann-Whitney testen. Effekten tilnærmes ved en to-sample t-test beregning. Forudsat en standardafvigelse på SD=37 timer (svarende til et interkvartilområde på 50 til 100 timer), forventer efterforskerne, at en stikprøvestørrelse på n=35 giver 80 % kraft til at detektere en gennemsnitlig gruppeforskel på 25 timer med en to- sidet alfa på 5%.

Samlet tilmelding: For hvert af de popliteal-iskias- og infraclavikulære katetre, 70 forsøgspersoner plus 30 for forlagte katetre eller forsøgspersoner, der ellers ikke kan randomiseres; og forsøgspersoner, der trækker sig. Dette giver mulighed for i alt 100 forsøgspersoner i hvert delstudie, og derfor i alt maksimalt 200 tilmeldte patienter.