Automatycznie miareczkowane bolusy środka miejscowo znieczulającego w zależności od pacjenta w porównaniu z ciągłą infuzją przez cewnik okołonerwowy w celu analgezji pooperacyjnej

Cel szczegółowy: określenie zależności między sposobem podawania środka miejscowo znieczulającego (ciągłe z PCA vs. dozowanie przerywane z PCA) dla cewników okołonerwowych podkolanowo-kulszowych i podobojczykowych a wynikającą z tego kontrolą bólu.

Hipoteza: Badacze wysuwają hipotezę, że w porównaniu z tradycyjnym stałym ciągłym wlewem podstawowym rozpoczętym przed wypisem ze szpitala znieczulenie miejscowe okołonerwowe podawane z automatycznymi bolusami z możliwością miareczkowania w niższej dawce i 5-godzinnym opóźnieniem po wypisie (1) zapewni co najmniej równoważną analgezję w okresie funkcjonowania obu technik; oraz (2) spowoduje dłuższy całkowity czas podawania [podwójne pierwszorzędowe punkty końcowe].

Będzie to randomizowane, kontrolowane dochodzenie.

Rejestracja: Osobom dorosłym, które wyrażą zgodę na bolesną operację stopy i/lub kostki z planowanym wprowadzeniem cewnika okołonerwowego podkolanowo-kulszowego, zostanie zaoferowana rejestracja.

Umieszczenie blokady: Miejsce blokady nerwu zostanie oczyszczone glukonianem chlorheksydyny i alkoholem izopropylowym (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) i nałożona przezroczysta, sterylna serweta z okienkami. Sonda ultradźwiękowa zostanie przygotowana do użycia i umieszczona w celu wizualizacji krótkiej osi (przekroju) nerwu docelowego. W przewidywanym punkcie wprowadzenia igły wprowadzającej cewnik pojawi się bąbel skórny. Do wprowadzenia wszystkich cewników okołonerwowych zostanie użyta izolowana igła 8,9 cm, 17 G (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA). Igła 17G do umieszczenia cewnika zostanie wprowadzona przez bąbel skórny, przesunięta w płaszczyźnie pod głowicą USG i skierowana w kierunku nerwu docelowego. Normalna sól fizjologiczna (1-2 ml) zostanie podana przez igłę, aby otworzyć przestrzeń wokół nerwu.

Elastyczny, niestymulujący cewnik okołonerwowy (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) zostanie wprowadzony 2-3 cm za końcówką igły. Po wprowadzeniu cewnika Ropiwakaina 0,5% (20 ml) zostanie podana przez cewnik pod kontrolą USG. Czucie w leczonych dystrybucjach nerwów zostanie sprawdzone pod kątem działania znieczulającego do 30 minut po początkowym bolusie znieczulenia miejscowego. „Pomyślna” blokada regionalna zostanie zdefiniowana jako początek blokady czuciowej i motorycznej we wszystkich spodziewanych dystrybucjach nerwów w ciągu 30 minut po wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego.

Blokada nerwu odpiszczelowego z ropiwakainą 0,5% (z epinefryną) może być zastosowana lub nie, w zależności od procedury chirurgicznej, zgodnie ze standardem opieki.

Śródoperacyjnie: Początkowy bolus środka znieczulającego miejscowo może zapewnić całkowite znieczulenie chirurgiczne do zabiegu. Pacjenci, którzy pragną znieczulenia ogólnego lub doświadczają częściowej blokady, która nie jest odpowiednia do znieczulenia chirurgicznego, otrzymają znieczulenie ogólne, zgodnie ze standardami opieki.

Randomizacja: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup terapeutycznych: (1) automatyczny przerywany bolus z możliwością miareczkowania lub (2) ciągły wlew w wygenerowanej komputerowo proporcji 1:1 przy użyciu nieprzezroczystych kopert otwartych dopiero po udokumentowaniu udanego wprowadzenia cewnika w ciągu 30 minut od miejscowy zastrzyk znieczulający.

Postępowanie pooperacyjne: Po zakończeniu zabiegu na sali operacyjnej do cewnika okołonerwowego zostanie podłączona pompa infuzyjna (Infutronix, Natick, Massachusetts) ze zbiornikiem 500 ml 0,2% ropiwakainy. W przypadku pacjentów w grupie z infuzją ciągłą pompa zapewni wlew podstawowy 8 (podobojczykowy) lub 6 (kulszowy) ml/h oraz kontrolowany przez pacjenta bolus 4 ml z 30-minutową blokadą (standard w UCSD). W przypadku pacjentów w grupie dających się miareczkować automatycznych bolusów przerywanych pompa będzie dostarczać automatyczny bolus 11 (podobojczykowy) lub 8 (kulszowy) raz na 2 godziny oraz bolus 4 ml kontrolowany przez pacjenta z 30-minutową blokadą. Ponadto w przypadku pacjentów z grupy bolusów automatycznych przerywanych z możliwością miareczkowania pompa infuzyjna zostanie ustawiona w trybie „pauzy”, który opóźnia rozpoczęcie podawania bolusów automatycznych o 5 godzin (pacjenci mogą to pominąć, jeśli chcą rozpocząć infuzję okołonerwową wcześniej niż 5 godzin). Wreszcie, osoby w grupie dających się miareczkować automatycznych bolusów przerywanych będą mogły zwiększać lub zmniejszać objętość swojego automatycznego bolusa w zakresie 1-16 ml.

Zgodnie ze standardami opieki pompa nie będzie podawać więcej niż 20 ml w ciągu godziny (poniżej aktualnego maksimum obowiązującego w danej placówce). Przed wypisem zostanie im wyjaśnione działanie pompy infuzyjnej, aby zrozumieli, że w przypadku bólu powinni nacisnąć przycisk bolusa. Jest to dokładne niezależnie od grupy terapeutycznej, do której pacjent jest losowo przydzielany, co gwarantuje, że wszyscy pacjenci otrzymają odpowiednią analgezję.

Zbieranie danych: Pacjenci będą kontaktować się telefonicznie przez 9 dni po operacji w celu zebrania pomiarów wyników. Po podaniu 500 ml lub w 8. dniu po operacji – w zależności od tego, co nastąpi wcześniej – pacjenci usuną cewnik i ułożą pompę w zaadresowanym i opieczętowanym opakowaniu do zwrotu.

Pozyskiwanie danych. Dane będą zbierane z elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów, telefonicznej obserwacji oraz z pamięci każdej pompy infuzyjnej. Z pacjentami będziemy kontaktować się telefonicznie przez 9 dni po operacji. Dane zostaną zapisane na papierowych formularzach opisu przypadku, w tym: imię i nazwisko pacjenta, numer dokumentacji medycznej, wiek, płeć, wzrost, waga, zabieg chirurgiczny, dane dotyczące zabiegu, anestezjolog nadzorujący/umieszczający cewnik, numer randomizacji, czy blokada udowa/piszczelowa został założony, czy cewnik został założony zgodnie z protokołem, czy blokada została założona pomyślnie, śródoperacyjny fentanyl, morfina i dilaudid oraz czas rozpoczęcia wlewu.

Statystyki: Grupy podobojczykowe i podkolanowo-kulszowe będą analizowane oddzielnie jako dwie odrębne analizy, z których każda będzie całkowicie oddzielona od drugiej. To badanie będzie zasilane dla dwóch głównych punktów końcowych: (1) średni poziom bólu mierzony za pomocą Numerycznej Skali Oceny kwestionowany w 1. dniu po operacji; oraz (2) czas trwania leczenia od pierwszego włączenia pompy infuzyjnej do wyczerpania zbiornika środka miejscowo znieczulającego [zapisany w pamięci pompy infuzyjnej]. Hipotezy dualne zostaną przetestowane za pomocą strategii testowania seryjnego, tak że hipoteza 2 nie zostanie formalnie przetestowana, chyba że wniosek z hipotezy 1 jest co najmniej „nie gorszy”. Zgodnie z podejściem opisanym w Althunian i wsp., nie niższość zostanie oceniona poprzez porównanie dolnej granicy 95% przedziału ufności dla różnicy (CB minus AB) na NRS (zakres: 0 do 10) z wcześniej określonym marginesem nieniższości wynoszącym 1,7 jednostek NRS. Dostarczy to dowodów na to, że działanie przeciwbólowe zapewniane przez nowe automatyczne bolusy nie jest gorsze niż 1,7 jednostek NRS w porównaniu z CB.

Wyjściowe charakterystyki grup zrandomizowanych zostaną podsumowane za pomocą średnich, odchyleń standardowych i kwartyli. Równowaga między grupami zostanie oceniona zgodnie z podejściem opisanym przez Schober i in. W szczególności standaryzowane różnice zostaną obliczone przy użyciu współczynnika d Cohena, w którym różnica średnich lub proporcji jest dzielona przez połączone oszacowania odchylenia standardowego. Dowolne kluczowe zmienne (wiek, płeć, wzrost, waga i BMI) z bezwzględną standaryzowaną różnicą >0,47 (na podstawie Austin, 2009 z 1,96×√(2/n)=0,47) zostaną odnotowane i uwzględnione w modelu regresji liniowej w celu uzyskania oszacowania różnic w grupach terapeutycznych skorygowanych o niezrównoważoną współzmienną(-e). Jeżeli reszty z regresji liniowej wskazują na naruszenie kluczowych założeń (tj. homoskedastyczność lub rozkład Guassian), transformacje danych i/lub alternatywne uogólnione modele liniowe zostaną zastosowane odpowiednio.

Wyniki drugorzędowe zostaną również przeanalizowane za pomocą testu Wilcoxona-Manna-Whitneya lub modeli liniowych (lub uogólnionych modeli liniowych) z odpowiednimi zmiennymi towarzyszącymi dla niezrównoważonych zmiennych towarzyszących. W przypadku tych analiz nie zostaną zastosowane żadne korekty krotności. Punkty końcowe będą analizowane dla każdego dnia (np. spożycie opioidów w dniu 2), jak również dla wszystkich dni łącznie (np. skumulowane spożycie opioidów w dniach 1-9).

Oszacowanie wielkości próbki: Symuluje się moc na podstawie rozkładu bólu mierzonego numeryczną skalą ocen (NRS) obserwowaną w grupie „powyżej rozwidlenia” w Monahan i in., dla grupy z cewnikiem kulszowym. W przypadku grupy podobojczykowej przeprowadziliśmy symulację wyników NRS z leczenia bazą/bolusem według Ilfelda i in. (2004). W szczególności badacze symulują wyniki NRS z dyskretnego rozkładu, jak pokazano na rycinie 2 protokołu zatwierdzonego przez IRB (dane niedostępne w tym rejestrze). Daje to oczekiwany rozstęp międzykwartylowy wynoszący w przybliżeniu od 1 do 4 i medianę wynoszącą w przybliżeniu 3 jednostki NRS. Badacze przeprowadzili symulację 1000 prób, w których założono, że dwie grupy, n=35 na grupę, mają taki sam rozkład dyskretny, poddali każdą próbę testowi Wilcoxona-Manna-Whitneya i uzyskali 95% przedziały ufności (Bauer 1972; Hothorn, i wsp. 2008). Spośród 1000 prób 792 (79,2%) poprawnie zakończyło się wnioskiem o równoważności; sugerując, że prawdopodobieństwo, że próba prawidłowo stwierdzi równoważność, wynosi około 80%, gdy grupy mają dokładnie równoważne rozkłady.

Jeżeli test Hipotezy 1 wykaże, że nie jest on gorszy, badacze ponownie przetestują różnicę w całkowitym czasie podawania, stosując test Wilcoxona-Manna-Whitneya. Moc jest aproksymowana przez obliczenie testu t dla dwóch próbek. Zakładając odchylenie standardowe SD=37 godzin (odpowiadające przedziałowi międzykwartylowemu od 50 do 100 godzin), badacze spodziewają się, że wielkość próby n=35 zapewnia 80% mocy do wykrycia średniej różnicy między grupami wynoszącej 25 godzin z dwu- jednostronna alfa 5%.

Całkowita rekrutacja: dla każdego z cewników podkolanowo-kulszowych i podobojczykowych, 70 pacjentów plus 30 dla niewłaściwie umieszczonych cewników lub pacjentów, których z innych powodów nie można randomizować; i podmiotów, które się wycofują. Pozwala to na możliwą łączną liczbę 100 pacjentów w każdym badaniu cząstkowym, a zatem łączną liczbę maksymalnie 200 włączonych pacjentów.