局部麻醉剂的患者滴定自动间歇推注与通过神经周围导管连续输注用于术后镇痛

具体目标：确定腘坐骨神经导管和锁骨下神经导管的局部麻醉给药方法（PCA 连续给药与 PCA 可滴定间歇给药）与由此产生的疼痛控制之间的关系。

假设：研究人员假设，与出院前开始的传统固定、连续基础输注相比，神经周围局部麻醉剂使用较低剂量的可滴定自动推注给药并在出院后延迟 5 小时将 (1) 提供至少非劣效镇痛在这两种技术都起作用的期间； (2) 将导致更长的总体给药持续时间[双重主要终点]。

这将是一项随机、对照的调查。

报名：同意接受疼痛的足部和/或脚踝手术并计划插入腘坐骨神经周围导管的成年人将被录取。

阻滞放置：神经阻滞部位将用葡萄糖酸氯己定和异丙醇（ChloraPrep One-Step，Medi-Flex Hospital Products，Inc.，Overland Park，KS，USA）清洁，并应用透明、无菌、开窗的盖布。 超声探头将准备好使用并放置以显示目标神经的短轴（横截面）。 在导管放置针的预期进入点处会出现皮肤风团。 将使用 8.9 cm、17 号绝缘针头（FlexTip，Arrow International，Reading，PA，USA）放置所有神经周围导管。 导管放置 17G 针头将穿过皮肤风团插入，在平面内推进到超声换能器下方并指向目标神经。 生理盐水 (1-2 mL) 将通过针头给药以打开神经周围的空间。

一个灵活的非刺激性神经周围导管（FlexTip，Arrow International，Reading，PA，USA）将被插入超过针尖 2-3 cm。 导管插入后，罗哌卡因 0.5%（20 毫升）将在超声可视化下通过导管给药。 在最初的局部麻醉剂推注后长达 30 分钟内，将检查经治疗神经分布中的感觉以了解麻醉效果。 “成功的”局部阻滞将被定义为在局部麻醉剂注射后 30 分钟内在所有预期的神经分布中出现感觉和运动阻滞。

根据护理标准，可能会或可能不会提供含罗哌卡因 0.5%（含肾上腺素）的隐神经阻滞，具体取决于手术程序。

术中：初始局部麻醉药团可为手术提供完全的手术麻醉。 需要全身麻醉或经历过不适合手术麻醉的部分阻滞的患者将根据护理标准接受全身麻醉。

随机化：受试者将被随机分配到两个治疗组之一：(1) 可滴定的自动间歇推注或 (2) 使用不透明信封以计算机生成的 1:1 比例连续输注，仅在记录成功导管插入后 30 分钟内打开局部麻醉剂注射。

术后程序：在手术室完成程序后，将带有 500 mL 罗哌卡因 0.2% 储液器的输液泵（Infutronix，Natick，Massachusetts）连接到神经周围导管。 对于连续输注组中的患者，泵将提供 8（锁骨下）或 6（坐骨神经）mL/h 基础输注和 4 mL 患者自控推注，并有 30 分钟锁定（UCSD 标准）。 对于可滴定自动间歇推注组中的患者，泵将每 2 小时自动提供 11（锁骨下）或 8（坐骨神经）推注，并提供 4 mL 患者自控推注和 30 分钟锁定。 此外，对于可滴定自动间歇推注组中的患者，输液泵将设置为“暂停”模式，将自动推注剂量的启动延迟 5 小时（如果患者愿意，可以取消此设置）早于 5 小时开始他们的神经周围输注）。 最后，可滴定自动间歇推注组中的受试者将能够在 1-16 mL 的范围内向上或向下滴定其自动推注的体积。

根据护理标准，泵每小时不会输送超过 20 mL（低于当前机构最大值）。 在出院之前，将解释输液泵的功能，以便他们了解如果感到疼痛应该按下推注按钮。 无论患者被随机分配到哪个治疗组，这都是准确的，确保所有受试者都将接受足够的镇痛。

数据收集：在手术后的 9 天内，将通过电话联系受试者以收集结果指标。 当输注 500 mL 或术后第 8 天时（以先到者为准），受试者将移除导管并将泵放入预先写好地址并盖章的包装中以备退回。

数据采集​​。 数据将从患者的电子病历、电话随访以及每个输液泵的内存中收集。 手术后 9 天内将通过电话联系受试者。 数据将记录在纸质病例报告表上，包括：患者姓名、病历号、年龄、性别、身高、体重、手术过程、手术过程数据、麻醉师参与监督/放置导管、随机编号、是否股骨/隐静脉阻滞是否放置导管、是否按照方案放置导管、阻滞是否成功设置、术中芬太尼、吗啡和地拉迪，以及开始输注的时间。

统计数据：锁骨下组和腘坐骨神经组将作为两个不同的分析分别进行分析，每个都是完全独立的调查。 本研究将为两个主要终点提供动力：(1) 在术后第 1 天使用数字评定量表测量的平均疼痛水平； (2)从输液泵开始启动到局麻药库耗尽的治疗持续时间[由输液泵记忆记录]。 双重假设将通过一系列测试策略进行测试，这样假设 2 将不会被正式测试，除非假设 1 的结论至少是“非劣效性”。 按照 Althunian 等人描述的方法，将通过比较 NRS（范围：0 至 10）的差异（CB 减去 AB）的 95% 置信区间的下限与预先指定的非劣效性界值来评估非劣效性1.7 NRS 单位。 这将提供证据表明，与 CB 相比，新型自动推注提供的镇痛效果不差于 1.7 NRS 单位。

随机分组的基线特征将用均值、标准差和四分位数进行总结。 将按照 Schober 等人描述的方法评估组之间的平衡。 具体而言，将使用 Cohen's d 计算标准化差异，由此将均值或比例的差异除以合并标准差估计值。 绝对标准化差异 >0.47 的任何关键变量（年龄、性别、身高、体重和 BMI）（基于 Austin，2009 年 1.96×√(2/n)=0.47） 将被记录并包含在线性回归模型中以获得针对不平衡协变量调整的治疗组差异的估计。 如果线性回归的残差表明违反了关键假设（即 同方差性或高斯分布），数据转换和/或替代广义线性模型将酌情应用。

次要结果也将通过 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验或线性模型（或广义线性模型）进行分析，并酌情对任何不平衡的协变量进行协变量分析。 不会对这些分析应用多重性调整。 将分析每一天的终点（例如，第 2 天的阿片类药物消耗量）以及所有合并的天数（例如，第 1-9 天的阿片类药物累积消耗量）。

样本量估计：根据在 Monahan 等人的坐骨神经导管组的“分叉上方”组中观察到的数字评定量表 (NRS) 测量的疼痛分布来模拟功效。 对于锁骨下组，我们模拟了 Ilfeld 等人的基础/推注治疗的 NRS 评分。 (2004)。 具体来说，研究人员从 IRB 批准的协议的图 2 中描述的离散分布模拟 NRS 分数（该注册表中没有数字）。 这导致预期的四分位数范围约为 1 到 4，中位数约为 3 个 NRS 单位。 研究人员模拟了 1,000 项试验，其中假设两组（每组 n=35）遵循相同的离散分布，将每个试验提交给 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验，并得出 95% 的置信区间（Bauer 1972；Hothorn，等人，2008 年）。 在 1,000 次试验中，792 次 (79.2%) 正确得出非劣效性结论；这表明当各组遵循完全等效的分布时，试验正确得出非劣效性结论的概率约为 80%。

如果假设 1 的检验得出非劣效性的结论，研究人员将再次使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验检验总体给药持续时间的差异。 功效通过双样本 t 检验计算来近似。 假设标准偏差为 SD=37 小时（对应于 50 到 100 小时的四分位数范围），研究人员预计 n=35 的样本量提供 80% 的功效来检测 25 小时的平均组差异单边 alpha 为 5%。

总入组人数：对于每个腘坐骨和锁骨下导管，70 名受试者加上 30 名用于错位导管或无法随机分组的受试者；和退出的对象。 这允许每个子研究中总共可能有 100 名受试者，因此总共最多有 200 名登记患者。