Potilaan titratut automatisoidut ajoittaiset paikallispuudutuksen bolukset vs. jatkuva infuusio perineuraalkatetrin kautta leikkauksen jälkeiseen analgesiaan

Erityinen tavoite: määrittää paikallispuudutuksen antotavan (jatkuva PCA vs. titrattava jaksottainen annostelu PCA:lla) suhde polvitaipeen-iskias- ja infraklavikulaaristen perineuraalisten katetrien ja tuloksena olevan kivunhallinnan välillä.

Hypoteesi: Tutkijat olettavat, että verrattuna perinteiseen kiinteään, jatkuvaan perusinfuusioon, joka aloitetaan ennen kotiutumista, perineuraalinen paikallispuudutus, joka annetaan titrattavissa olevilla automaattisilla boluksilla pienemmällä annoksella ja 5 tunnin viiveellä kotiutuksen jälkeen, (1) antaa vähintään huonon kivunlievityksen. aikana, jolloin molemmat tekniikat toimivat; ja (2) johtaa pidempään annon kokonaiskestoon [kaksi ensisijaista päätepistettä].

Tämä on satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus.

Ilmoittautuminen: Aikuisille, joille tehdään kivulias jalka- ja/tai nilkkaleikkaus suunnitellun lantio-iskias perineuraalikatetrin asetuksella, tarjotaan ilmoittautumista.

Lohkon sijoittaminen: Hermosalpauskohta puhdistetaan klooriheksidiiniglukonaatilla ja isopropyylialkoholilla (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) ja levitetään kirkas, steriili, päällystetty liina. Ultraäänianturi valmistetaan käyttöä varten ja sijoitetaan visualisoimaan kohdehermon lyhyen akselin (poikkileikkaus). Katetrin asennusneulan odotettavissa olevaan sisääntulokohtaan nostetaan ihonahka. Kaikkien perineuraalisten katetrien asettamiseen käytetään 8,9 cm:n, 17 gaugen, eristettyä neulaa (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA). Katetria asetettava 17G-neula työnnetään ihon läpi, edetään tasossa US-anturin alle ja suunnataan kohti kohdehermoa. Normaalia suolaliuosta (1-2 ml) annetaan neulan kautta hermon ympärillä olevan tilan avaamiseksi.

Joustava ei-stimuloiva perineuraalinen katetri (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) asetetaan 2-3 cm neulan kärjen ohi. Katetrin asettamisen jälkeen ropivakaiini 0,5 % (20 ml) annetaan katetrin kautta ultraäänivisualisoinnilla. Käsiteltyjen hermojakaumien aistiminen tarkistetaan anesteettisen vaikutuksen varalta 30 minuuttia ensimmäisen paikallispuudutuksen boluksen jälkeen. "Onnistunut" alueellinen salpaus määritellään sensorisen ja motorisen tukoksen alkamiseksi kaikissa odotettavissa olevissa hermojakaumissa 30 minuutin sisällä paikallispuudutuksen injektiosta.

Kirurgisesta toimenpiteestä riippuen 0,5-prosenttisella ropivakaiinilla (adrenaliinin kanssa) voidaan antaa tai olla antamatta saphenoushermosalpausta hoidon standardien mukaan.

Intraoperatiivinen: Ensimmäinen paikallispuudutusbolus voi tarjota täydellisen kirurgisen anestesian toimenpiteelle. Potilaat, jotka haluavat yleisanestesiaa tai joilla on osittainen tukos, joka ei riitä kirurgiseen anestesiaan, saavat yleispuudutuksen hoidon standardin mukaisesti.

Satunnaistaminen: Koehenkilöt satunnaistetaan kahteen hoitoryhmään: (1) titrattava automaattinen ajoittainen bolus tai (2) jatkuva infuusio tietokoneella 1:1-suhteessa käyttämällä läpinäkymättömiä kirjekuoria, jotka avataan vasta sen jälkeen, kun onnistunut katetrin asettaminen on dokumentoitu 30 minuutin kuluessa paikallispuudutteen injektio.

Leikkauksen jälkeiset toimenpiteet: Kun toimenpide on suoritettu leikkaussalissa, perineuraaliseen katetriin kiinnitetään infuusiopumppu (Infutronix, Natick, Massachusetts), jossa on 500 ml:n 0,2 % ropivakaiinisäiliö. Jatkuvan infuusioryhmän potilaille pumppu tarjoaa 8 (infraklavikulaarinen) tai 6 (iskias) ml/h perusinfuusion ja 4 ml:n potilasohjatun boluksen 30 minuutin lukituksella (standardi UCSD:ssä). Titrattavan automatisoidun jaksottaisen boluksen ryhmän potilaille pumppu antaa automaattisen 11 (infraklavikulaarinen) tai 8 (iskias) ml:n boluksen joka toinen tunti ja 4 ml:n potilasohjattu bolus, jossa on 30 minuutin lukitus. Lisäksi niille, jotka kuuluvat titrattavaan automaattiseen jaksottaiseen bolusryhmään, infuusiopumppu asetetaan "tauko"-tilaan, joka viivästyttää automaattisten bolusannosten aloittamista 5 tunnilla (potilaat voivat ohittaa tämän, jos he haluavat aloita perineuraalinen infuusio ennen kuin 5 tuntia). Lopuksi titrattavan automatisoidun jaksottaisen boluksen ryhmän koehenkilöt voivat titrata automaattisen boluksensa tilavuutta ylös- tai alaspäin välillä 1-16 ml.

Hoitostandardin mukaan pumppu ei anna enempää kuin 20 ml tunnin aikana (alle nykyisen laitoksen enimmäismäärän). Ennen tyhjennystä infuusiopumpun toiminta selitetään, jotta he ymmärtävät, että boluspainiketta tulee painaa, jos heillä on kipua. Tämä on tarkka riippumatta siitä, mihin hoitoryhmään potilas on satunnaistettu, mikä varmistaa, että kaikki kohteet saavat riittävän analgesia.

Tiedonkeruu: Koehenkilöihin otetaan yhteyttä puhelimitse 9 päivän ajan leikkauksen jälkeen tulosmittausten keräämiseksi. Kun 500 ml on infusoitu, tai 8. leikkauksen jälkeisenä päivänä – kumpi tulee ensin, koehenkilöt poistavat katetrin ja asettavat pumpun ennalta osoitettuun ja leimatun pakkaukseen palautusta varten.

Tiedonkeruu. Tiedot kerätään potilaiden sähköisistä potilaskertomuksista, puhelinseurannalla ja kunkin infuusiopumpun muistista. Tutkittaviin ollaan yhteydessä puhelimitse 9 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Tiedot tallennetaan paperille tapausraporttilomakkeille, mukaan lukien: potilaan nimi, sairauskertomuksen numero, ikä, sukupuoli, pituus, paino, kirurginen toimenpide, toimenpiteen tiedot, anestesiologi, joka valvoo/asettaa katetrin, satunnaistusnumero, onko femoraali-/safeenatukos sijoitettiin, jos katetri asetettiin protokollan mukaisesti, jos lohko asetettiin onnistuneesti, intraoperatiivinen fentanyyli, morfiini ja dilaudid sekä infuusion aloitusaika.

Tilastot: Infraklavikulaariset ja polvitaipeen iskiasryhmät analysoidaan erikseen kahtena erillisenä analyysinä, joista kumpikin on täysin erillinen tutkimus toisistaan. Tätä tutkimusta käytetään kahdelle ensisijaiselle päätepisteelle: (1) keskimääräinen kiputaso mitattuna numeerisella arviointiasteikolla, joka on kysytty postoperatiivisena päivänä 1; ja (2) hoidon kesto siitä, kun infuusiopumppu käynnistettiin alun perin, kunnes paikallispuudutussäiliö oli tyhjentynyt [tallennettu infuusiopumpun muistiin]. Kaksoishypoteesit testataan sarjatestausstrategialla siten, että hypoteesia 2 ei testata muodollisesti, ellei hypoteesin 1 johtopäätös ole vähintään "ei-alempi". Noudattaen Althunian et al.:ssa kuvattua lähestymistapaa, ei-alempiarvoisuus arvioidaan vertaamalla NRS:n eron (CB miinus AB) 95 %:n luottamusvälin alarajaa (alue: 0–10) ennalta määriteltyyn ei-alempiarvoisuuteen. 1,7 NRS-yksikköä. Tämä antaa todisteita siitä, että uusien automatisoitujen bolusten tarjoama analgesia ei ole huonompi kuin 1,7 NRS-yksikköä CB:hen verrattuna.

Satunnaistettujen ryhmien perusominaisuudet kootaan keskiarvojen, keskihajontojen ja kvartiilejen avulla. Ryhmien välinen tasapaino arvioidaan Schober et ai. kuvaaman lähestymistavan mukaisesti. Erityisesti standardoidut erot lasketaan käyttämällä Cohenin d:tä, jolloin ero keskiarvoissa tai suhteissa jaetaan yhdistetyillä keskihajonnan arvioilla. Kaikki keskeiset muuttujat (ikä, sukupuoli, pituus, paino ja BMI), joiden absoluuttinen standardoitu ero >0,47 (perustuu Austiniin, 2009, 1,96 × √(2/n) = 0,47) huomioidaan ja sisällytetään lineaariseen regressiomalliin, jotta saadaan arvio hoitoryhmien eroista, jotka on korjattu epätasapainoisilla kovariaatteilla. Jos lineaarisen regression jäännökset osoittavat keskeisten oletusten rikkomista (esim. homoskedastisuus tai Guassin jakauma), datamuunnoksia ja/tai vaihtoehtoisia yleistettyjä lineaarisia malleja sovelletaan tarvittaessa.

Toissijaiset tulokset analysoidaan myös Wilcoxon-Mann-Whitney-testillä tai lineaarisilla malleilla (tai yleistetyillä lineaarisilla malleilla) tarvittaessa kovariaatteilla kaikille epätasapainoisille kovariaateille. Näihin analyyseihin ei sovelleta monikertakorjauksia. Päätepisteet analysoidaan jokaiselle päivälle (esim. opioidien kulutus päivänä 2) sekä kaikille päiville yhteensä (esim. kumulatiivinen opioidien kulutus päivät 1-9).

Näytteen kokoarvio: Teho simuloidaan numeerisella arviointiasteikolla (NRS) mitatun kivun jakautumisen perusteella, joka havaittiin "Bifurcationin yläpuolella" -ryhmässä, Monahan et ai., iskiaskatetriryhmässä. Infraklavikulaariselle ryhmälle simuloimme NRS-pisteitä perus/bolushoidosta Ilfeld et al. (2004). Tarkemmin sanottuna tutkijat simuloivat NRS-pisteitä erillisestä jakaumasta, kuten IRB-hyväksytyn protokollan kuvassa 2 on esitetty (kuvia ei ole saatavilla tästä rekisteristä). Tämä johtaa odotettuun kvartiilien väliseen vaihteluväliin noin 1 - 4 ja mediaaniin noin 3 NRS-yksikköä. Tutkijat simuloivat 1 000 koetta, joissa kahden ryhmän, n = 35 ryhmää kohti, oletettiin noudattavan samaa diskreettijakaumaa, suorittivat jokaiselle kokeelle Wilcoxon-Mann-Whitneyn testin ja johtivat 95 %:n luottamusvälit (Bauer 1972; Hothorn, et al. 2008). 1000 tutkimuksesta 792 (79,2 %) johti oikein johtopäätökseen, jonka mukaan ei ole huonompi; mikä viittaa siihen, että todennäköisyys, että koe päättelee oikein ei-alempiarvoisuuden, on noin 80 %, kun ryhmät noudattavat täsmälleen samanlaisia ​​jakaumia.

Jos hypoteesi 1 -testi päättelee, että se ei ole huonompi, tutkijat testaavat uudelleen annon kokonaiskeston eroa käyttämällä Wilcoxon-Mann-Whitney-testiä. Teho approksimoidaan kahden otoksen t-testin laskennalla. Olettaen keskihajonnan SD = 37 tuntia (vastaten kvartiiliväliä 50-100 tuntia), tutkijat odottavat, että otoskoko n = 35 tarjoaa 80 %:n tehon havaita 25 tunnin keskimääräinen ryhmäero kahdella sivuinen alfa 5%.

Ilmoittautuminen yhteensä: Kuhunkin lantio-iskias- ja infraklavikulaariseen katetriin 70 henkilöä plus 30 väärin sijoitetut katetrit tai henkilöt, joita ei muuten voida satunnaistaa; ja aiheet, jotka vetäytyvät. Tämä mahdollistaa yhteensä 100 koehenkilön jokaiseen alatutkimukseen ja siten yhteensä enintään 200 potilasta.