Bolos intermitentes automatizados titulados por el paciente de anestésico local frente a una infusión continua a través de un catéter perineural para la analgesia posoperatoria

Objetivo Específico: determinar la relación entre el método de administración del anestésico local (continuo con PCA vs dosis intermitente titulable con PCA) para catéteres poplíteo-ciático e infraclavicular perineural y el control del dolor resultante.

Hipótesis: los investigadores plantean la hipótesis de que, en comparación con una infusión basal continua fija tradicional iniciada antes del alta, el anestésico local perineural administrado con bolos automatizados titulables a una dosis más baja y un retraso de 5 horas después del alta (1) proporcionará al menos una analgesia no inferior durante el período de funcionamiento de ambas técnicas; y, (2) dará como resultado una mayor duración general de la administración [puntos finales primarios duales].

Esta será una investigación aleatoria y controlada.

Inscripción: Se ofrecerá la inscripción a los adultos que den su consentimiento para someterse a una cirugía dolorosa de pie y/o tobillo con una inserción planificada de un catéter perineural poplíteo-ciático.

Colocación del bloqueo: el sitio del bloqueo del nervio se limpiará con gluconato de clorhexidina y alcohol isopropílico (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, EE. UU.) y se aplicará un paño fenestrado transparente y estéril. La sonda de ultrasonido se preparará para su uso y se colocará para visualizar el eje corto (sección transversal) del nervio objetivo. Se levantará una roncha en la piel en el punto de entrada anticipado de la aguja de colocación del catéter. Se utilizará una aguja aislada de calibre 17 de 8,9 cm (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EE. UU.) para colocar todos los catéteres perineurales. La aguja de colocación del catéter 17G se insertará a través de la roncha cutánea, se hará avanzar en el plano por debajo del transductor de ecografía y se dirigirá hacia el nervio objetivo. Se administrará solución salina normal (1-2 ml) a través de la aguja para abrir el espacio alrededor del nervio.

Se insertará un catéter perineural no estimulante flexible (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EE. UU.) 2-3 cm más allá de la punta de la aguja. Después de la inserción del catéter, se administrará Ropivacaína al 0,5% (20 mL) a través del catéter bajo visualización ecográfica. Se comprobará la sensibilidad en las distribuciones nerviosas tratadas para determinar el efecto anestésico hasta 30 minutos después del bolo inicial de anestésico local. Un bloqueo regional "exitoso" se definirá como el inicio del bloqueo motor y sensorial en todas las distribuciones nerviosas esperadas dentro de los 30 minutos posteriores a la inyección del anestésico local.

Se puede proporcionar o no un bloqueo del nervio safeno con ropivacaína al 0,5 % (con epinefrina), según el procedimiento quirúrgico, según el estándar de atención.

Intraoperatorio: el bolo de anestésico local inicial puede proporcionar anestesia quirúrgica completa para el procedimiento. Los pacientes que deseen anestesia general o experimenten un bloqueo parcial que no sea adecuado para la anestesia quirúrgica recibirán anestesia general, según el estándar de atención.

Aleatorización: los sujetos serán asignados al azar a uno de los dos grupos de tratamiento: (1) bolo intermitente automatizado titulable o (2) infusión continua en una proporción 1:1 generada por computadora usando sobres opacos abiertos solo después de que se documente la inserción exitosa del catéter dentro de los 30 minutos posteriores a la inyección de anestésico local.

Procedimientos posoperatorios: después de completar el procedimiento en el quirófano, se conectará al catéter perineural una bomba de infusión (Infutronix, Natick, Massachusetts) con un reservorio de 500 ml de ropivacaína al 0,2 %. Para los pacientes del grupo de infusión continua, la bomba proporcionará una infusión basal de 8 (infraclavicular) o 6 (ciática) ml/h y un bolo controlado por el paciente de 4 ml con un bloqueo de 30 minutos (estándar en UCSD). Para los pacientes en el grupo de bolo intermitente automático titulable, la bomba proporcionará un bolo automático de 11 (infraclavicular) u 8 (ciático) ml una vez cada 2 horas y tendrá un bolo controlado por el paciente de 4 ml con un bloqueo de 30 minutos. Además, para aquellos en el grupo de bolo intermitente automatizado titulable, la bomba de infusión se establecerá en un modo de "pausa" que retrasa el inicio de las dosis de bolo automatizado por 5 horas (esto puede ser anulado por los pacientes si desean iniciar su infusión perineural antes de las 5 horas). Por último, los sujetos en el grupo de bolo intermitente automatizado valorable podrán aumentar o disminuir el volumen de su bolo automatizado dentro del rango de 1 a 16 ml.

Según el estándar de atención, la bomba no administrará más de 20 ml durante cada hora (por debajo del máximo institucional actual). Previo al alta se le explicará el funcionamiento de la bomba de infusión, para que entienda que debe apretar el bolo si tiene dolor. Esto es preciso independientemente del grupo de tratamiento al que se asigne al azar al paciente, lo que garantiza que todos los sujetos recibirán la analgesia adecuada.

Recopilación de datos: los sujetos serán contactados por teléfono durante los 9 días posteriores a la cirugía para recopilar las medidas de resultado. Cuando se hayan infundido 500 ml o en el día 8 posoperatorio, lo que ocurra primero, los sujetos retirarán el catéter y colocarán la bomba en un paquete con la dirección y el sello para devolverlo.

Adquisición de datos. Los datos se obtendrán de la historia clínica electrónica de los pacientes, del seguimiento telefónico y de la memoria de cada bomba de infusión. Los sujetos serán contactados por teléfono durante los 9 días posteriores a la cirugía. Los datos se registrarán en formularios de informe de casos en papel, que incluyen: nombre del paciente, número de registro médico, edad, sexo, altura, peso, procedimiento quirúrgico, datos del procedimiento, anestesiología que asistió a la supervisión/colocación del catéter, número de aleatorización, si un bloqueo femoral/safeno se colocó, si el catéter se colocó por protocolo, si el bloqueo se instaló con éxito, fentanilo, morfina y dilaudid intraoperatorios, y el momento de inicio de la infusión.

Estadísticas: Los grupos infraclavicular y poplíteo-ciático se analizarán por separado como dos análisis distintos, cada uno una investigación completamente separada de la otra. Este estudio se basará en dos criterios de valoración primarios: (1) el nivel de dolor promedio medido con la escala de calificación numérica consultada en el día postoperatorio 1; y (2) la duración del tratamiento desde que la bomba de infusión se encendió inicialmente hasta que se agotó el reservorio de anestésico local [registrado por la memoria de la bomba de infusión]. Las hipótesis duales se probarán con una estrategia de prueba en serie, de modo que la Hipótesis 2 no se probará formalmente a menos que la conclusión de la Hipótesis 1 sea al menos "no inferior". Siguiendo el enfoque descrito en Althunian et al, la no inferioridad se evaluará comparando el límite inferior del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia (CB menos AB) en el NRS (rango: 0 a 10) con un margen de no inferioridad preespecificado de 1,7 NRS unidades. Esto proporcionará evidencia de que la analgesia proporcionada por los nuevos bolos automatizados no es peor que 1,7 unidades NRS en comparación con CB.

Las características iniciales de los grupos aleatorizados se resumirán con medias, desviaciones estándar y cuartiles. El equilibrio entre los grupos se evaluará siguiendo el enfoque descrito por Schober, et al. Específicamente, las diferencias estandarizadas se calcularán usando la d de Cohen, donde la diferencia en medias o proporciones se divide por las estimaciones de desviación estándar agrupadas. Cualquier variable clave (edad, sexo, altura, peso e IMC) con una diferencia estandarizada absoluta >0,47 (basado en Austin, 2009 con 1,96×√(2/n)=0,47) se anotarán e incluirán en un modelo de regresión lineal para obtener una estimación de las diferencias de los grupos de tratamiento ajustadas para la(s) covariable(s) desequilibrada(s). Si los residuos de la regresión lineal indican violaciones de los supuestos clave (es decir, homocedasticidad o distribución guassiana), se aplicarán transformaciones de datos y/o modelos lineales generalizados alternativos, según corresponda.

Los resultados secundarios también se analizarán mediante la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney o modelos lineales (o modelos lineales generalizados) según corresponda con covariables para cualquier covariable desequilibrada. No se aplicarán ajustes de multiplicidad para estos análisis. Los puntos finales se analizarán para cada día (p. ej., consumo de opioides en el día 2), así como para todos los días combinados (p. ej., consumo acumulado de opioides en los días 1 a 9).

Estimación del tamaño de la muestra: la potencia se simula en función de la distribución del dolor medido con la escala de calificación numérica (NRS) observada en el grupo "Por encima de la bifurcación" en Monahan, et al, para el grupo del catéter ciático. Para el grupo infraclavicular, simulamos las puntuaciones de NRS del tratamiento basal/bolo de Ilfeld et al. (2004). Específicamente, los investigadores simulan puntajes NRS a partir de una distribución discreta como se muestra en la Figura 2 del protocolo aprobado por el IRB (cifras no disponibles en este registro). Esto da como resultado un rango intercuartílico esperado de aproximadamente 1 a 4 y una mediana de aproximadamente 3 unidades NRS. Los investigadores simularon 1000 ensayos en los que se asumió que los dos grupos, n = 35 por grupo, seguían la misma distribución discreta, sometieron cada ensayo a una prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney y obtuvieron intervalos de confianza del 95% (Bauer 1972; Hothorn, et al. 2008). De los 1.000 ensayos, 792 (79,2 %) dieron como resultado correctamente una conclusión de no inferioridad; lo que sugiere que la probabilidad de que el ensayo concluya correctamente la no inferioridad es de alrededor del 80% cuando los grupos siguen distribuciones exactamente equivalentes.

Si la prueba de la Hipótesis 1 concluye que no es inferior, los investigadores volverán a probar la diferencia en la duración total de la administración mediante la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney. La potencia se aproxima mediante un cálculo de prueba t de dos muestras. Suponiendo una desviación estándar de SD = 37 horas (correspondiente a un rango intercuartílico de 50 a 100 horas), los investigadores esperan que un tamaño de muestra de n = 35 proporcione un poder del 80 % para detectar una diferencia media de grupo de 25 horas con un cara alfa del 5%.

Inscripción total: para cada uno de los catéteres poplíteo-ciático e infraclavicular, 70 sujetos más 30 para catéteres mal colocados o sujetos que de otro modo no podrían ser aleatorizados; y sujetos que se retiran. Esto permite un total posible de 100 sujetos en cada subestudio y, por lo tanto, un total combinado de un máximo de 200 pacientes inscritos.