Vom Patienten titrierte automatisierte intermittierende Boli eines Lokalanästhetikums im Vergleich zu einer kontinuierlichen Infusion über einen Perineuralkatheter zur postoperativen Analgesie

Spezifisches Ziel: Bestimmung der Beziehung zwischen der Methode der Verabreichung von Lokalanästhetika (kontinuierlich mit PCA vs. titrierbare intermittierende Dosierung mit PCA) für Popliteal-Ischias- und infraklavikuläre Perineuralkatheter und der daraus resultierenden Schmerzkontrolle.

Hypothese: Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass im Vergleich zu einer herkömmlichen festen, kontinuierlichen Basalinfusion, die vor der Entlassung eingeleitet wird, ein perineurales Lokalanästhetikum, das mit titrierbaren automatischen Boli in einer niedrigeren Dosis und einer Verzögerung von 5 Stunden nach der Entlassung verabreicht wird, (1) mindestens eine nicht minderwertige Analgesie bietet während der Zeit, in der beide Techniken funktionieren; und (2) führt zu einer längeren Gesamtdauer der Verabreichung [zwei primäre Endpunkte].

Dies wird eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung sein.

Einschreibung: Einwilligenden Erwachsenen, die sich einer schmerzhaften Fuß- und/oder Sprunggelenkoperation mit geplanter Popliteal-Ischias-Perineuralkatheter-Einführung unterziehen, wird die Einschreibung angeboten.

Platzierung der Blockade: Die Stelle der Nervenblockade wird mit Chlorhexidingluconat und Isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) gereinigt und ein durchsichtiges, steriles, gefenstertes Tuch angelegt. Die Ultraschallsonde wird gebrauchsfertig gemacht und platziert, um die kurze Achse (Querschnitt) des Zielnervs darzustellen. An der voraussichtlichen Eintrittsstelle der Katheterplatzierungsnadel entsteht eine Hautquaddel. Eine 8,9 cm lange, isolierte 17-Gauge-Nadel (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) wird verwendet, um alle Perineuralkatheter zu platzieren. Die 17G-Katheterplatzierungsnadel wird durch die Hautquaddel eingeführt, in der Ebene unter dem US-Wandler vorgeschoben und auf den Zielnerv gerichtet. Normale Kochsalzlösung (1-2 ml) wird über die Nadel verabreicht, um den Raum um den Nerv herum zu öffnen.

Ein flexibler, nicht stimulierender Perineuralkatheter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) wird 2–3 cm hinter der Nadelspitze eingeführt. Nach dem Einführen des Katheters wird Ropivacain 0,5 % (20 ml) unter Ultraschallsichtung über den Katheter verabreicht. Die Empfindung in den behandelten Nervenverteilungen wird bis zu 30 Minuten nach dem initialen Lokalanästhetikum-Bolus auf anästhetische Wirkung überprüft. Eine „erfolgreiche“ regionale Blockade wird als Beginn einer sensorischen und motorischen Blockade in allen erwarteten Nervenverteilungen innerhalb von 30 Minuten nach der Injektion des Lokalanästhetikums definiert.

Eine N.-saphenus-Blockade mit Ropivacain 0,5 % (mit Epinephrin) kann je nach chirurgischem Eingriff und Behandlungsstandard vorgesehen sein oder auch nicht.

Intraoperativ: Der anfängliche Lokalanästhetikum-Bolus kann eine vollständige chirurgische Anästhesie für den Eingriff bereitstellen. Patienten, die eine Vollnarkose wünschen oder eine partielle Blockade erleiden, die für eine chirurgische Anästhesie nicht geeignet ist, erhalten eine Vollnarkose gemäß Behandlungsstandard.

Randomisierung: Die Probanden werden einer von zwei Behandlungsgruppen randomisiert: (1) titrierbarer automatischer intermittierender Bolus oder (2) kontinuierliche Infusion in einem computergenerierten Verhältnis von 1:1 unter Verwendung undurchsichtiger Umschläge, die erst geöffnet werden, nachdem innerhalb von 30 Minuten eine erfolgreiche Kathetereinführung dokumentiert wurde Lokalanästhesie-Injektion.

Postoperative Verfahren: Nach Abschluss des Verfahrens im Operationssaal wird eine Infusionspumpe (Infutronix, Natick, Massachusetts) mit einem 500-ml-Ropivacain-0,2-%-Reservoir an den Perineuralkatheter angeschlossen. Für Patienten in der Gruppe mit kontinuierlicher Infusion liefert die Pumpe eine Basalinfusion von 8 (infraklavikulär) oder 6 (Ischias) ml/h und einen patientengesteuerten Bolus von 4 ml mit einer 30-minütigen Sperre (Standard bei UCSD). Bei Patienten in der Gruppe der titrierbaren automatischen intermittierenden Bolusabgaben gibt die Pumpe alle 2 Stunden einen automatischen Bolus von 11 (infraklavikulär) oder 8 (Ischias) ml und einen patientengesteuerten Bolus von 4 ml mit einer Sperrzeit von 30 Minuten ab. Darüber hinaus wird die Infusionspumpe für diejenigen in der Gruppe der titrierbaren automatischen intermittierenden Bolus in einen „Pause“-Modus versetzt, der die Einleitung der automatischen Bolusgabe um 5 Stunden verzögert (dies kann von den Patienten außer Kraft gesetzt werden, wenn sie dies wünschen ihre perineurale Infusion früher als 5 Stunden einleiten). Schließlich können Probanden in der Gruppe der titrierbaren automatischen intermittierenden Bolus das Volumen ihres automatischen Bolus im Bereich von 1–16 ml nach oben oder unten titrieren.

Gemäß Behandlungsstandard verabreicht die Pumpe nicht mehr als 20 ml pro Stunde (unterhalb des aktuellen institutionellen Maximums). Vor der Entlassung wird ihnen die Funktionsweise der Infusionspumpe erklärt, damit sie verstehen, dass sie bei Schmerzen den Bolusknopf drücken sollten. Dies gilt unabhängig davon, welcher Behandlungsgruppe der Patient randomisiert wird, um sicherzustellen, dass alle Probanden eine angemessene Analgesie erhalten.

Datenerfassung: Die Probanden werden in den 9 Tagen nach der Operation telefonisch kontaktiert, um Ergebnismessungen zu erfassen. Wenn 500 ml infundiert wurden oder am 8. postoperativen Tag – je nachdem, was zuerst eintritt – entfernen die Probanden den Katheter und legen die Pumpe zur Rücksendung in ein voradressiertes und frankiertes Paket.

Datenerfassung. Die Daten werden aus der elektronischen Krankenakte des Patienten, durch telefonische Nachsorge und aus dem Speicher jeder Infusionspumpe gesammelt. Die Probanden werden in den 9 Tagen nach der Operation telefonisch kontaktiert. Die Daten werden auf Papier-Fallberichtsformularen aufgezeichnet, einschließlich: Patientenname, Nummer der Krankenakte, Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, chirurgischer Eingriff, Daten des Eingriffs, Anästhesie-Betreuung, Überwachung/Platzierung des Katheters, Randomisierungsnummer, ob ein femoraler/saphenöser Block platziert wurde, wenn der Katheter gemäß Protokoll platziert wurde, wenn die Blockade erfolgreich eingerichtet wurde, intraoperatives Fentanyl, Morphin und Dilaudid und der Zeitpunkt des Infusionsbeginns.

Statistik: Die infraklavikulären und poplitealen Ischias-Gruppen werden separat als zwei getrennte Analysen analysiert, wobei jede eine völlig getrennte Untersuchung von der anderen ist. Diese Studie wird für zwei primäre Endpunkte betrieben: (1) das durchschnittliche Schmerzniveau, gemessen mit der am postoperativen Tag 1 abgefragten numerischen Bewertungsskala; und (2) die Dauer der Behandlung vom ersten Einschalten der Infusionspumpe bis zur Erschöpfung des Lokalanästhetikum-Reservoirs [aufgezeichnet durch den Speicher der Infusionspumpe]. Die dualen Hypothesen werden mit einer seriellen Teststrategie getestet, so dass Hypothese 2 nicht formal getestet wird, es sei denn, die Schlussfolgerung von Hypothese 1 lautet mindestens „Nichtunterlegenheit“. Gemäß dem von Althunian et al. beschriebenen Ansatz wird die Nichtunterlegenheit bewertet, indem die untere Grenze des 95-%-Konfidenzintervalls für die Differenz (CB minus AB) auf dem NRS (Bereich: 0 bis 10) mit einer vordefinierten Nichtunterlegenheitsspanne von verglichen wird 1,7 NRS-Einheiten. Dies wird den Nachweis erbringen, dass die von den neuartigen automatisierten Boli bereitgestellte Analgesie im Vergleich zu CB nicht schlechter als 1,7 NRS-Einheiten ist.

Die Ausgangsmerkmale der randomisierten Gruppen werden mit Mittelwerten, Standardabweichungen und Quartilen zusammengefasst. Das Gleichgewicht zwischen den Gruppen wird nach dem von Schober et al. Insbesondere werden standardisierte Differenzen unter Verwendung von Cohen's d berechnet, wobei die Differenz in Mittelwerten oder Anteilen durch die gepoolten Schätzungen der Standardabweichung dividiert wird. Beliebige Schlüsselvariablen (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und BMI) mit einer absoluten standardisierten Differenz > 0,47 (basierend auf Austin, 2009 mit 1,96 × √ (2/n) = 0,47) werden notiert und in ein lineares Regressionsmodell aufgenommen, um eine Schätzung der Behandlungsgruppenunterschiede zu erhalten, die um die unausgewogene(n) Kovariate(n) bereinigt sind. Wenn Residuen aus der linearen Regression auf Verstöße gegen wichtige Annahmen hinweisen (d. h. Homoskedastizität oder Guassische Verteilung), Datentransformationen und/oder alternative verallgemeinerte lineare Modelle werden nach Bedarf angewendet.

Sekundäre Ergebnisse werden auch mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test oder linearen Modellen (oder verallgemeinerten linearen Modellen) je nach Bedarf mit Kovariaten für unausgeglichene Kovariaten analysiert. Für diese Analysen werden keine Multiplizitätsanpassungen angewendet. Endpunkte werden für jeden Tag (z. B. Opioidkonsum an Tag 2) sowie für alle Tage zusammen (z. B. kumulierter Opioidkonsum an den Tagen 1–9) analysiert.

Schätzung der Stichprobengröße: Die Leistung wird basierend auf der Schmerzverteilung simuliert, die mit der numerischen Bewertungsskala (NRS) gemessen wurde, die in der Gruppe „Über der Bifurkation“ bei Monahan et al. für die Ischiaskathetergruppe beobachtet wurde. Für die infraklavikuläre Gruppe simulierten wir NRS-Scores aus der Basal-/Bolusbehandlung von Ilfeld et al. (2004). Insbesondere simulieren die Ermittler NRS-Scores aus einer diskreten Verteilung, wie in Abbildung 2 des vom IRB genehmigten Protokolls dargestellt (Zahlen in diesem Register nicht verfügbar). Daraus ergibt sich ein erwarteter Interquartilbereich von etwa 1 bis 4 und ein Median von etwa 3 NRS-Einheiten. Die Forscher simulierten 1.000 Versuche, bei denen angenommen wurde, dass die beiden Gruppen, n = 35 pro Gruppe, derselben diskreten Verteilung folgen, unterzogen jeden Versuch einem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test und leiteten 95-%-Konfidenzintervalle ab (Bauer 1972; Hothorn, et al. 2008). Von den 1.000 Studien führten 792 (79,2 %) korrekt zu einer Schlussfolgerung der Nichtunterlegenheit; was darauf hindeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die Studie korrekt auf Nichtunterlegenheit schlussfolgert, etwa 80 % beträgt, wenn die Gruppen exakt äquivalenten Verteilungen folgen.

Wenn der Test für Hypothese 1 auf Nichtunterlegenheit schlussfolgert, testen die Prüfärzte erneut unter Verwendung des Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests auf einen Unterschied in der Gesamtdauer der Verabreichung. Die Leistung wird durch eine t-Test-Berechnung mit zwei Stichproben angenähert. Unter der Annahme einer Standardabweichung von SD = 37 Stunden (entsprechend einem Interquartilbereich von 50 bis 100 Stunden) erwarten die Untersucher, dass eine Stichprobengröße von n = 35 eine 80-prozentige Trennschärfe liefert, um eine mittlere Gruppendifferenz von 25 Stunden mit einer zwei- einseitiges Alpha von 5 %.

Gesamtrekrutierung: Für jeden der Popliteal-Ischias- und Infraklavikularkatheter 70 Probanden plus 30 für falsch platzierte Katheter oder Probanden, die anderweitig nicht randomisiert werden können; und Untertanen, die sich zurückziehen. Dies ermöglicht eine mögliche Gesamtzahl von 100 Probanden in jeder Teilstudie und somit eine Gesamtzahl von maximal 200 eingeschriebenen Patienten.