Bolus intermitentes automatizados titulados pelo paciente de anestésico local versus uma infusão contínua por meio de um cateter perineural para analgesia pós-operatória

Objetivo específico: determinar a relação entre o método de administração de anestésico local (contínuo com PCA vs. dosagem intermitente titulável com PCA) para cateteres perineural poplíteo-ciático e infraclavicular e o controle da dor resultante.

Hipótese: Os investigadores levantam a hipótese de que, em comparação com uma infusão basal fixa e contínua tradicional iniciada antes da alta, o anestésico local perineural administrado com bolus tituláveis ​​automatizados em uma dose mais baixa e um atraso de 5 horas após a alta irá (1) fornecer pelo menos analgesia não inferior durante o período de funcionamento de ambas as técnicas; e, (2) resultará em uma duração geral mais longa da administração [pontos finais primários duplos].

Esta será uma investigação aleatória e controlada.

Inscrição: adultos consentidos submetidos a cirurgia dolorosa do pé e/ou tornozelo com inserção planejada de cateter perineural poplíteo-ciático serão oferecidos para inscrição.

Colocação do bloqueio: O local do bloqueio do nervo será limpo com gluconato de clorexidina e álcool isopropílico (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, EUA) e um campo transparente, estéril e fenestrado será aplicado. A sonda de ultrassom será preparada para uso e colocada para visualizar o eixo curto (seção transversal) do nervo alvo. Uma pápula da pele será levantada no ponto de entrada previsto da agulha de colocação do cateter. Uma agulha isolada de 8,9 cm, calibre 17 (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EUA) será usada para colocar todos os cateteres perineurais. A agulha 17G para colocação do cateter será inserida através da pápula da pele, avançada no plano abaixo do transdutor de US e direcionada para o nervo alvo. Solução salina normal (1-2 mL) será administrada através da agulha para abrir o espaço ao redor do nervo.

Um cateter perineural flexível não estimulante (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EUA) será inserido 2-3 cm após a ponta da agulha. Após a inserção do cateter, Ropivacaína 0,5% (20 mL) será administrada via cateter sob visualização ultrassonográfica. A sensibilidade nas distribuições nervosas tratadas será verificada quanto ao efeito anestésico até 30 minutos após o bolus inicial de anestésico local. Um bloqueio regional "bem-sucedido" será definido como o início do bloqueio sensitivo e motor em todas as distribuições nervosas esperadas dentro dos 30 minutos após a injeção do anestésico local.

Um bloqueio do nervo safeno com ropivacaína 0,5% (com epinefrina) pode ou não ser fornecido, dependendo do procedimento cirúrgico, de acordo com o padrão de atendimento.

Intraoperatório: O bolus inicial de anestésico local pode fornecer anestesia cirúrgica completa para o procedimento. Os pacientes que desejam uma anestesia geral ou experimentam um bloqueio parcial que não é adequado para anestesia cirúrgica receberão uma anestesia geral, de acordo com o padrão de tratamento.

Randomização: Os indivíduos serão randomizados para um dos dois grupos de tratamento: (1) bolus intermitente automatizado titulável ou (2) infusão contínua em uma proporção de 1:1 gerada por computador usando envelopes opacos abertos somente após a inserção bem-sucedida do cateter ser documentada dentro de 30 minutos da injeção de anestésico local.

Procedimentos pós-operatórios: Após a conclusão do procedimento na sala de cirurgia, uma bomba de infusão (Infutronix, Natick, Massachusetts) com um reservatório de 500 mL de ropivacaína a 0,2% será acoplada ao cateter perineural. Para pacientes no grupo de infusão contínua, a bomba fornecerá uma infusão basal de 8 (infraclavicular) ou 6 (ciática) mL/h e um bolus controlado pelo paciente de 4 mL com bloqueio de 30 minutos (padrão na UCSD). Para pacientes no grupo de bolus intermitente automático titulável, a bomba fornecerá um bolus automático de 11 (infraclavicular) ou 8 (ciático) mL uma vez a cada 2 horas e terá um bolus de 4 mL controlado pelo paciente com um bloqueio de 30 minutos. Além disso, para aqueles no grupo de bolus intermitente automático titulável, a bomba de infusão será configurada em um modo de "pausa" que atrasa o início das doses de bolus automatizadas em 5 horas (isso pode ser substituído pelos pacientes se eles desejarem iniciar sua infusão perineural antes de 5 horas). Por fim, os indivíduos no grupo de bolus intermitente automatizado titulável poderão aumentar ou diminuir o volume de seu bolus automatizado dentro da faixa de 1-16 mL.

De acordo com o padrão de atendimento, a bomba não administrará mais de 20 mL durante cada hora (abaixo do máximo institucional atual). Antes da alta, será explicado o funcionamento da bomba de infusão, para que entendam que devem apertar o botão de bolus caso sintam dor. Isso é preciso independentemente do grupo de tratamento para o qual o paciente é randomizado, garantindo que todos os indivíduos recebam analgesia adequada.

Coleta de dados: Os indivíduos serão contatados por telefone durante os 9 dias após a cirurgia para coletar medidas de resultados. Quando 500 mL tiverem sido infundidos ou no dia 8 pós-operatório - o que ocorrer primeiro - os indivíduos removerão o cateter e colocarão a bomba em uma embalagem pré-endereçada e carimbada para devolução.

Aquisição de dados. Os dados serão coletados do prontuário eletrônico do paciente, do acompanhamento telefônico e da memória de cada bomba infusora. Os indivíduos serão contatados por telefone durante os 9 dias após a cirurgia. Os dados serão registrados em formulários de relatório de caso em papel, incluindo: nome do paciente, número do prontuário, idade, sexo, altura, peso, procedimento cirúrgico, dados do procedimento, anestesiologia responsável pela supervisão/colocação do cateter, número de randomização, se bloqueio femoral/safeno foi colocado, se o cateter foi colocado de acordo com o protocolo, se o bloqueio foi feito com sucesso, fentanil intraoperatório, morfina e dilaudid e o tempo de início da infusão.

Estatísticas: Os grupos infraclavicular e poplíteo-ciático serão analisados ​​separadamente como duas análises distintas, cada uma uma investigação completamente separada da outra. Este estudo será alimentado por dois pontos finais primários: (1) o nível médio de dor medido com a Escala de Avaliação Numérica consultada no primeiro dia de pós-operatório; e (2) a duração do tratamento desde o momento em que a bomba de infusão foi inicialmente ligada até o esgotamento do reservatório de anestésico local [registrado pela memória da bomba de infusão]. As hipóteses duplas serão testadas com uma estratégia de teste serial, de modo que a Hipótese 2 não seja formalmente testada a menos que a conclusão da Hipótese 1 seja pelo menos "não inferioridade". Seguindo a abordagem descrita em Althunian et al, a não inferioridade será avaliada comparando o limite inferior do intervalo de confiança de 95% para a diferença (CB menos AB) no NRS (intervalo: 0 a 10) com uma margem de não inferioridade pré-especificada de 1,7 unidades NRS. Isso fornecerá evidências de que a analgesia fornecida pelos novos bolus automatizados não é pior do que 1,7 unidades NRS em comparação com CB.

As características basais dos grupos randomizados serão resumidas com médias, desvios padrão e quartis. O equilíbrio entre os grupos será avaliado seguindo a abordagem descrita por Schober, et al. Especificamente, as diferenças padronizadas serão calculadas usando o d de Cohen, em que a diferença em médias ou proporções é dividida pelas estimativas de desvio padrão reunidas. Quaisquer variáveis-chave (idade, sexo, altura, peso e IMC) com uma diferença padronizada absoluta > 0,47 (com base em Austin, 2009 com 1,96×√(2/n)=0,47) serão anotados e incluídos em um modelo de regressão linear para obter uma estimativa das diferenças do grupo de tratamento ajustadas para a(s) covariável(is) desequilibrada(s). Se os resíduos da regressão linear indicarem violações das principais suposições (ou seja, homocedasticidade ou distribuição guassiana), transformações de dados e/ou modelos lineares generalizados alternativos serão aplicados conforme apropriado.

Os resultados secundários também serão analisados ​​pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, ou modelos lineares (ou modelos lineares generalizados) conforme apropriado com covariáveis ​​para quaisquer covariáveis ​​desequilibradas. Nenhum ajuste de multiplicidade será aplicado para essas análises. Os pontos finais serão analisados ​​para cada dia (por exemplo, consumo de opioides no dia 2), bem como todos os dias combinados (por exemplo, consumo cumulativo de opioides nos dias 1-9).

Estimativa do tamanho da amostra: O poder é simulado com base na distribuição da dor medida com a Escala de Avaliação Numérica (NRS) observada no grupo "Above bifurcation" em Monahan, et al, para o grupo de cateter ciático. Para o grupo infraclavicular, simulamos os escores NRS do tratamento basal/bolus de Ilfeld et al. (2004). Especificamente, os investigadores simulam pontuações NRS de uma distribuição discreta, conforme ilustrado na Figura 2 do protocolo aprovado pelo IRB (figuras indisponíveis neste registro). Isso resulta em uma faixa interquartil esperada de aproximadamente 1 a 4 e uma mediana de aproximadamente 3 unidades NRS. Os investigadores simularam 1.000 ensaios em que os dois grupos, n = 35 por grupo, seguiram a mesma distribuição discreta, submeteram cada ensaio a um teste de Wilcoxon-Mann-Whitney e derivaram intervalos de confiança de 95% (Bauer 1972; Hothorn, e outros 2008). Das 1.000 tentativas, 792 (79,2%) resultaram corretamente em uma conclusão de não inferioridade; sugerindo que a probabilidade de que o ensaio conclua corretamente a não inferioridade é de cerca de 80% quando os grupos seguem distribuições exatamente equivalentes.

Se o teste para a Hipótese 1 concluir a não inferioridade, os investigadores testarão novamente a diferença na duração geral da administração usando o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. A potência é aproximada por um cálculo de teste t de duas amostras. Assumindo um desvio padrão de SD = 37 horas (correspondente a uma faixa interquartil de 50 a 100 horas), os investigadores esperam que um tamanho de amostra de n = 35 forneça 80% de poder para detectar uma diferença média de grupo de 25 horas com um alfa lateral de 5%.

Inscrição total: Para cada um dos cateteres poplíteo-ciático e infraclavicular, 70 indivíduos mais 30 para cateteres mal posicionados ou indivíduos de outra forma incapazes de serem randomizados; e sujeitos que se retiram. Isso permite um total possível de 100 indivíduos em cada subestudo e, portanto, um total combinado de no máximo 200 pacientes inscritos.