Door de patiënt getitreerde geautomatiseerde intermitterende bolussen van lokaal anestheticum versus een continu infuus via een perineurale katheter voor postoperatieve analgesie

Specifiek doel: het bepalen van de relatie tussen de methode van lokale anesthesietoediening (continu met PCA vs. titreerbare intermitterende dosering met PCA) voor popliteale-ischias- en infraclaviculaire perineurale katheters en de resulterende pijnbestrijding.

Hypothese: De onderzoekers veronderstellen dat, in vergelijking met een traditionele vaste, continue basale infusie die voorafgaand aan ontslag wordt gestart, perineurale lokale anesthesie toegediend met titreerbare geautomatiseerde bolussen met een lagere dosis en een vertraging van 5 uur na ontslag (1) ten minste niet-inferieure analgesie zal geven. gedurende de periode dat beide technieken functioneren; en (2) zal resulteren in een langere totale duur van de toediening [dubbele primaire eindpunten].

Dit wordt een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek.

Inschrijving: Instemmende volwassenen die een pijnlijke voet- en/of enkeloperatie ondergaan met een geplande inbrenging van een popliteale-sciatische perineurale katheter, zullen worden aangeboden om zich in te schrijven.

Plaatsing van het blok: De plaats van het zenuwblokkade wordt schoongemaakt met chloorhexidinegluconaat en isopropylalcohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, VS) en er wordt een doorzichtige, steriele, gefenestreerde doek aangebracht. De ultrasone sonde wordt klaargemaakt voor gebruik en geplaatst om de korte as (dwarsdoorsnede) van de doelzenuw te visualiseren. Er wordt een huidkwaddel omhoog gebracht op het verwachte punt van binnenkomst van de katheterplaatsingsnaald. Een 8,9 cm, 17-gauge, geïsoleerde naald (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, VS) zal worden gebruikt om alle perineurale katheters te plaatsen. De 17G-naald voor het plaatsen van de katheter wordt door de huidkwaddel ingebracht, in het vlak onder de Amerikaanse transducer voortbewogen en naar de doelzenuw gericht. Normale zoutoplossing (1-2 ml) wordt via de naald toegediend om de ruimte rond de zenuw te openen.

Een flexibele, niet-stimulerende perineurale katheter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, VS) wordt 2-3 cm voorbij de naaldpunt ingebracht. Na het inbrengen van de katheter wordt Ropivacaïne 0,5% (20 ml) toegediend via de katheter onder echografie. Sensatie in de behandelde zenuwdistributies zal worden gecontroleerd op anesthetisch effect tot 30 minuten na de initiële lokale anesthesiebolus. Een "geslaagde" regionale blokkade wordt gedefinieerd als het begin van een sensorische en motorische blokkade in alle verwachte zenuwdistributies binnen 30 minuten na de lokale anesthesie-injectie.

Een zenuwblokkade met ropivacaïne 0,5% (met epinefrine) kan al dan niet worden gegeven, afhankelijk van de chirurgische ingreep, per zorgstandaard.

Intraoperatief: de initiële lokale anesthesiebolus kan volledige chirurgische anesthesie voor de procedure bieden. Patiënten die een algehele anesthesie wensen of een gedeeltelijke blokkade ervaren die niet geschikt is voor chirurgische anesthesie, krijgen een algehele anesthesie volgens de zorgstandaard.

Randomisatie: Proefpersonen worden gerandomiseerd naar een van de twee behandelingsgroepen: (1) titreerbare geautomatiseerde intermitterende bolus of (2) continue infusie in een door de computer gegenereerde verhouding van 1:1 met behulp van ondoorzichtige enveloppen die pas worden geopend nadat succesvolle katheterinbrenging is gedocumenteerd binnen 30 minuten na de lokale verdoving injectie.

Postoperatieve procedures: Na voltooiing van de procedure in de operatiekamer wordt een infuuspomp (Infutronix, Natick, Massachusetts) met een reservoir van 500 ml ropivacaïne 0,2% aan de perineurale katheter bevestigd. Voor patiënten in de groep met continue infusie levert de pomp een basale infusie van 8 (infraclaviculair) of 6 (ischias) ml/uur en een door de patiënt gecontroleerde bolus van 4 ml met een uitsluiting van 30 minuten (standaard bij UCSD). Voor patiënten in de titreerbare geautomatiseerde intermitterende bolusgroep zal de pomp eens in de 2 uur een automatische bolus van 11 (infraclaviculair) of 8 (ischias) ml geven en een door de patiënt gecontroleerde bolus van 4 ml met een uitsluiting van 30 minuten. Bovendien zal de infusiepomp voor degenen in de titreerbare geautomatiseerde intermitterende bolusgroep in een "pauze"-modus worden gezet die de start van de geautomatiseerde bolusdoses met 5 uur vertraagt ​​(dit kan door patiënten worden opgeheven als ze dat willen start hun perineurale infusie eerder dan 5 uur). Ten slotte kunnen proefpersonen in de groep met automatische intermitterende bolus die automatisch kan worden getitreerd, het volume van hun automatische bolus naar boven of beneden titreren binnen het bereik van 1-16 ml.

Volgens de zorgstandaard zal de pomp niet meer dan 20 ml per uur toedienen (onder het huidige maximum van de instelling). Voorafgaand aan het ontslag wordt de werking van de infuuspomp uitgelegd, zodat ze begrijpen dat ze bij pijn op de bolusknop moeten drukken. Dit is nauwkeurig, ongeacht in welke behandelingsgroep de patiënt is gerandomiseerd, zodat alle proefpersonen voldoende analgesie krijgen.

Gegevensverzameling: Proefpersonen zullen gedurende de 9 dagen na de operatie telefonisch worden gecontacteerd om uitkomstmaten te verzamelen. Wanneer 500 ml is geïnfundeerd of op postoperatieve dag 8 - wat het eerst komt - verwijderen de proefpersonen de katheter en plaatsen de pomp in een vooraf geadresseerde en gefrankeerde verpakking voor retournering.

Gegevensverzameling. Gegevens worden verzameld uit het elektronisch medisch dossier van de patiënt, via telefonische follow-up en uit het geheugen van elke infuuspomp. Gedurende de 9 dagen na de operatie wordt er telefonisch contact opgenomen met de proefpersonen. Gegevens worden vastgelegd op papieren casusrapportformulieren, waaronder: naam van de patiënt, medisch dossiernummer, leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, chirurgische ingreep, gegevens van de ingreep, anesthesiologie bij toezicht op/plaatsing van katheter, randomisatienummer, of het nu gaat om een ​​femoraal/saphenaal blok werd geplaatst, of de katheter volgens protocol was geplaatst, of de blokkade met succes was opgezet, intraoperatieve fentanyl, morfine en dilaudid, en het tijdstip van aanvang van de infusie.

Statistieken: De infraclaviculaire en popliteale-sciatische groepen zullen afzonderlijk worden geanalyseerd als twee afzonderlijke analyses, elk een volledig afzonderlijk onderzoek van de andere. Deze studie zal worden aangedreven voor twee primaire eindpunten: (1) het gemiddelde pijnniveau gemeten met de Numeric Rating Scale bevraagd op postoperatieve dag 1; en (2) de duur van de behandeling vanaf het moment dat de infuuspomp voor het eerst werd aangezet tot het moment dat het reservoir voor plaatselijke verdoving leeg was [opgenomen in het geheugen van de infuuspomp]. De dubbele hypothesen zullen worden getest met een seriële teststrategie, zodat hypothese 2 niet formeel zal worden getest, tenzij de conclusie van hypothese 1 ten minste "non-inferioriteit" is. Volgens de benadering beschreven in Althunian et al, zal non-inferioriteit worden beoordeeld door de ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval voor het verschil (CB minus AB) op de NRS (bereik: 0 tot 10) te vergelijken met een vooraf gespecificeerde non-inferioriteitsmarge van 1,7 NRS-eenheden. Dit levert bewijs dat de analgesie die door de nieuwe geautomatiseerde bolussen wordt geleverd, niet slechter is dan 1,7 NRS-eenheden in vergelijking met CB.

Basislijnkarakteristieken van de gerandomiseerde groepen zullen worden samengevat met gemiddelden, standaarddeviaties en kwartielen. Evenwicht tussen groepen zal worden beoordeeld volgens de aanpak beschreven door Schober, et al. Concreet zullen gestandaardiseerde verschillen worden berekend met behulp van Cohen's d, waarbij het verschil in gemiddelden of verhoudingen wordt gedeeld door de gepoolde standaarddeviatieschattingen. Alle sleutelvariabelen (leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en BMI) met een absoluut gestandaardiseerd verschil >0,47 (gebaseerd op Austin, 2009 met 1,96×√(2/n)=0,47) worden genoteerd en opgenomen in een lineair regressiemodel om een ​​schatting te verkrijgen van de verschillen tussen de behandelingsgroepen gecorrigeerd voor de onevenwichtige covariabele(n). Als residuen van de lineaire regressie wijzen op schendingen van belangrijke aannames (d.w.z. homoscedasticiteit of Guassiaanse verdeling), datatransformaties en/of alternatieve gegeneraliseerde lineaire modellen zullen waar nodig worden toegepast.

Secundaire uitkomsten zullen ook worden geanalyseerd door middel van de Wilcoxon-Mann-Whitney-test, of lineaire modellen (of gegeneraliseerde lineaire modellen) waar van toepassing met covariaten voor onevenwichtige covariaten. Voor deze analyses worden geen multipliciteitscorrecties toegepast. Eindpunten worden geanalyseerd voor elke dag (bijv. opioïdenconsumptie op dag 2) en voor alle dagen samen (bijv. cumulatieve opioïdenconsumptie dagen 1-9).

Schatting van de steekproefomvang: Power wordt gesimuleerd op basis van de verdeling van pijn gemeten met de Numeric Rating Scale (NRS) waargenomen in de groep "Boven bifurcatie" in Monahan, et al, voor de heupkathetergroep. Voor de infraclaviculaire groep simuleerden we NRS-scores van de basale/bolusbehandeling van Ilfeld et al. (2004). Concreet simuleren de onderzoekers NRS-scores van een discrete distributie zoals weergegeven in figuur 2 van het IRB-goedgekeurde protocol (cijfers niet beschikbaar in dit register). Dit resulteert in een verwacht interkwartielbereik van ongeveer 1 tot 4 en een mediaan van ongeveer 3 NRS-eenheden. De onderzoekers simuleerden 1.000 proeven waarin werd aangenomen dat de twee groepen, n=35 per groep, dezelfde discrete verdeling volgden, onderwierpen elke proef aan een Wilcoxon-Mann-Whitney-test en leidden 95%-betrouwbaarheidsintervallen af ​​(Bauer 1972; Hothorn, et al. 2008). Van de 1.000 onderzoeken resulteerden 792 (79,2%) correct in een conclusie van non-inferioriteit; wat suggereert dat de kans dat de proef correct non-inferioriteit concludeert ongeveer 80% is wanneer de groepen exact gelijkwaardige verdelingen volgen.

Als de test voor hypothese 1 non-inferioriteit concludeert, zullen de onderzoekers opnieuw testen op een verschil in totale toedieningsduur met behulp van de Wilcoxon-Mann-Whitney-test. Het vermogen wordt benaderd door een t-testberekening met twee steekproeven. Uitgaande van een standaarddeviatie van SD = 37 uur (overeenkomend met een interkwartielbereik van 50 tot 100 uur), verwachten de onderzoekers dat een steekproefomvang van n = 35 80% vermogen biedt om een ​​gemiddeld groepsverschil van 25 uur te detecteren met een twee- zijdige alfa van 5%.

Totale inschrijving: voor elk van de popliteale-sciatische en infraclaviculaire katheters, 70 proefpersonen plus 30 voor verkeerd geplaatste katheters of proefpersonen die anders niet gerandomiseerd konden worden; en onderwerpen die zich terugtrekken. Dit zorgt voor een mogelijk totaal van 100 proefpersonen in elke substudie, en dus een gecombineerd totaal van maximaal 200 ingeschreven patiënten.