Boli intermittenti automatizzati titolati dal paziente di anestetico locale rispetto a un'infusione continua tramite un catetere perineurale per l'analgesia postoperatoria

Obiettivo specifico: determinare la relazione tra il metodo di somministrazione dell'anestetico locale (continuo con PCA vs. dosaggio intermittente titolabile con PCA) per i cateteri perineurali popliteo-sciatico e infraclavicolare e il conseguente controllo del dolore.

Ipotesi: gli investigatori ipotizzano che, rispetto a un'infusione basale fissa continua tradizionale iniziata prima della dimissione, l'anestetico locale perineurale somministrato con boli automatizzati titolabili a una dose inferiore e un ritardo di 5 ore dopo la dimissione (1) fornirà almeno un'analgesia non inferiore durante il periodo in cui entrambe le tecniche funzionano; e (2) si tradurrà in una durata complessiva più lunga della somministrazione [doppi endpoint primari].

Questa sarà un'indagine randomizzata e controllata.

Iscrizione: adulti consenzienti sottoposti a chirurgia dolorosa del piede e/o della caviglia con un inserimento pianificato di catetere popliteo-sciatico perineurale verrà offerto l'arruolamento.

Posizionamento del blocco: il sito del blocco nervoso verrà pulito con clorexidina gluconato e alcool isopropilico (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) e verrà applicato un telo trasparente, sterile e fenestrato. La sonda ecografica sarà pronta per l'uso e posizionata per visualizzare l'asse corto (sezione trasversale) del nervo bersaglio. Verrà sollevato un pomfo cutaneo nel punto di ingresso previsto dell'ago per il posizionamento del catetere. Verrà utilizzato un ago isolato da 8,9 cm, calibro 17 (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) per posizionare tutti i cateteri perineurali. L'ago 17G per il posizionamento del catetere verrà inserito attraverso il pomfo cutaneo, avanzato nel piano sotto il trasduttore US e diretto verso il nervo target. La soluzione salina normale (1-2 ml) verrà somministrata tramite l'ago per aprire lo spazio attorno al nervo.

Un catetere perineurale flessibile non stimolante (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) verrà inserito 2-3 cm oltre la punta dell'ago. Dopo l'inserimento del catetere, Ropivacaina 0,5% (20 mL) verrà somministrato tramite il catetere sotto visualizzazione ecografica. La sensibilità nelle distribuzioni nervose trattate verrà controllata per l'effetto anestetico fino a 30 minuti dopo il bolo iniziale di anestetico locale. Un blocco regionale "riuscito" sarà definito come l'insorgenza di un blocco sensoriale e motorio in tutte le distribuzioni nervose attese entro i 30 minuti successivi all'iniezione di anestetico locale.

Un blocco del nervo safeno con ropivacaina 0,5% (con epinefrina) può essere fornito o meno, a seconda della procedura chirurgica, secondo lo standard di cura.

Intraoperatorio: il bolo iniziale di anestetico locale può fornire un'anestesia chirurgica completa per la procedura. I pazienti che desiderano un'anestesia generale o sperimentano un blocco parziale che non è adeguato per l'anestesia chirurgica riceveranno un'anestesia generale, secondo lo standard di cura.

Randomizzazione: i soggetti verranno randomizzati a uno dei due gruppi di trattamento: (1) bolo intermittente automatizzato titolabile o (2) infusione continua in un rapporto 1:1 generato dal computer utilizzando buste opache aperte solo dopo che l'inserimento riuscito del catetere è documentato entro 30 minuti dalla iniezione di anestetico locale.

Procedure postoperatorie: dopo il completamento della procedura in sala operatoria, verrà collegata al catetere perineurale una pompa per infusione (Infutronix, Natick, Massachusetts) con un serbatoio di ropivacaina 0,2% da 500 ml. Per i pazienti nel gruppo di infusione continua, la pompa fornirà un'infusione basale di 8 (infraclavicolare) o 6 (sciatico) mL/h e un bolo controllato dal paziente di 4 mL con un blocco di 30 minuti (standard all'UCSD). Per i pazienti nel gruppo bolo intermittente automatizzato titolabile, la pompa fornirà un bolo automatico di 11 (infraclavicolare) o 8 (sciatico) ml una volta ogni 2 ore e avrà un bolo controllato dal paziente di 4 ml con un blocco di 30 minuti. Inoltre, per coloro che fanno parte del gruppo bolo intermittente automatizzato titolabile, la pompa di infusione sarà impostata in una modalità di "pausa" che ritarda l'inizio delle dosi di bolo automatizzato di 5 ore (questo può essere ignorato dai pazienti se desiderano iniziare la loro infusione perineurale prima di 5 ore). Infine, i soggetti nel gruppo bolo intermittente automatico titolabile saranno in grado di titolare il volume del loro bolo automatico verso l'alto o verso il basso entro un intervallo di 1-16 ml.

Per standard di cura, la pompa non somministrerà più di 20 ml durante ogni ora (al di sotto dell'attuale massimo istituzionale). Prima della dimissione, verrà spiegato il funzionamento della pompa di infusione, in modo che capiscano che devono premere il pulsante del bolo se hanno dolore. Questo è accurato indipendentemente dal gruppo di trattamento a cui il paziente è randomizzato, assicurando che tutti i soggetti ricevano un'analgesia adeguata.

Raccolta dati: i soggetti verranno contattati telefonicamente per i 9 giorni successivi all'intervento chirurgico per raccogliere misure di esito. Quando sono stati infusi 500 ml o il giorno 8 postoperatorio, a seconda di quale evento si verifichi per primo, i soggetti rimuoveranno il catetere e inseriranno la pompa in un pacchetto pre-indirizzato e timbrato per la restituzione.

Acquisizione dei dati. I dati verranno raccolti dalla cartella clinica elettronica dei pazienti, dal follow-up telefonico e dalla memoria di ciascuna pompa di infusione. I soggetti saranno contattati telefonicamente per i 9 giorni successivi all'intervento. I dati saranno registrati su moduli cartacei di segnalazione dei casi, tra cui: nome del paziente, numero di cartella clinica, età, sesso, altezza, peso, procedura chirurgica, dati della procedura, anestesiologia che si occupa della supervisione/posizionamento del catetere, numero di randomizzazione, se si tratta di un blocco femorale/safenico è stato posizionato, se il catetere è stato posizionato secondo il protocollo, se il blocco è stato impostato correttamente, fentanil intraoperatorio, morfina e dilaudid e il momento dell'inizio dell'infusione.

Statistiche: i gruppi infraclavicolare e popliteo-sciatico saranno analizzati separatamente come due analisi distinte, ciascuna un'indagine completamente separata dall'altra. Questo studio sarà alimentato per due punti finali primari: (1) il livello medio di dolore misurato con la scala di valutazione numerica interrogata il giorno postoperatorio 1; e (2) la durata del trattamento da quando la pompa di infusione è stata inizialmente accesa fino all'esaurimento del serbatoio di anestetico locale [registrato dalla memoria della pompa di infusione]. Le doppie ipotesi saranno testate con una strategia di test seriale, tale che l'Ipotesi 2 non sarà testata formalmente a meno che la conclusione dell'Ipotesi 1 non sia almeno "non inferiorità". Seguendo l'approccio descritto in Althunian et al, la non inferiorità sarà valutata confrontando il limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% per la differenza (CB meno AB) sull'NRS (intervallo: da 0 a 10) con un margine di non inferiorità pre-specificato di 1,7 unità NRS. Ciò fornirà la prova che l'analgesia fornita dai nuovi boli automatizzati non è peggiore di 1,7 unità NRS rispetto al CB.

Le caratteristiche di base dei gruppi randomizzati saranno riassunte con medie, deviazioni standard e quartili. L'equilibrio tra i gruppi sarà valutato seguendo l'approccio descritto da Schober, et al. Nello specifico, le differenze standardizzate saranno calcolate utilizzando la d di Cohen, in cui la differenza nelle medie o nelle proporzioni viene divisa per le stime della deviazione standard aggregata. Qualsiasi variabile chiave (età, sesso, altezza, peso e indice di massa corporea) con una differenza standardizzata assoluta >0,47 (basata su Austin, 2009 con 1,96×√(2/n)=0,47) saranno annotati e inclusi in un modello di regressione lineare per ottenere una stima delle differenze del gruppo di trattamento aggiustate per le covariate sbilanciate. Se i residui della regressione lineare indicano violazioni delle ipotesi chiave (ad es. omoschedasticità o distribuzione guassiana), trasformazioni di dati e/o modelli lineari generalizzati alternativi saranno applicati a seconda dei casi.

Gli esiti secondari saranno analizzati anche mediante test di Wilcoxon-Mann-Whitney o modelli lineari (o modelli lineari generalizzati) a seconda dei casi con covariate per eventuali covariate sbilanciate. Per queste analisi non verranno applicati aggiustamenti per la molteplicità. Gli endpoint verranno analizzati per ogni giorno (ad esempio, consumo di oppioidi il giorno 2) e per tutti i giorni combinati (ad esempio, consumo cumulativo di oppioidi nei giorni 1-9).

Stima della dimensione del campione: la potenza viene simulata in base alla distribuzione del dolore misurata con la Numeric Rating Scale (NRS) osservata nel gruppo "Sopra la biforcazione" in Monahan, et al, per il gruppo del catetere sciatico. Per il gruppo infraclavicolare, abbiamo simulato i punteggi NRS dal trattamento basale/bolo di Ilfeld et al. (2004). Nello specifico, gli investigatori simulano i punteggi NRS da una distribuzione discreta come illustrato nella Figura 2 del protocollo approvato dall'IRB (cifre non disponibili in questo registro). Ciò si traduce in un intervallo interquartile previsto di circa 1-4 e una mediana di circa 3 unità NRS. I ricercatori hanno simulato 1.000 prove in cui si presumeva che i due gruppi, n=35 per gruppo, seguissero la stessa distribuzione discreta, sottoponendo ciascuna prova a un test di Wilcoxon-Mann-Whitney e ricavando intervalli di confidenza del 95% (Bauer 1972; Hothorn, et al., 2008). Delle 1.000 prove, 792 (79,2%) hanno portato correttamente a una conclusione di non inferiorità; suggerendo che la probabilità che il processo concluda correttamente la non inferiorità è di circa l'80% quando i gruppi seguono distribuzioni esattamente equivalenti.

Se il test per l'Ipotesi 1 conclude la non inferiorità, gli investigatori verificheranno nuovamente una differenza nella durata complessiva della somministrazione utilizzando il test di Wilcoxon-Mann-Whitney. La potenza è approssimata da un calcolo t-test su due campioni. Assumendo una deviazione standard di SD=37 ore (corrispondente a un intervallo interquartile da 50 a 100 ore), i ricercatori si aspettano che una dimensione del campione di n=35 fornisca l'80% di potenza per rilevare una differenza di gruppo media di 25 ore con un valore di due- alfa laterale del 5%.

Iscrizione totale: per ciascuno dei cateteri popliteo-sciatico e infraclavicolare, 70 soggetti più 30 per cateteri mal posizionati o soggetti altrimenti impossibili da randomizzare; e soggetti che si ritirano. Ciò consente un possibile totale di 100 soggetti in ogni sottostudio, e quindi un totale combinato di un massimo di 200 pazienti arruolati.