Автоматические прерывистые болюсы местного анестетика, титрованные пациентом, по сравнению с непрерывной инфузией через периневральный катетер для послеоперационной анальгезии

Конкретная цель: определить взаимосвязь между методом введения местного анестетика (непрерывное с АПК по сравнению с титруемым прерывистым дозированием с АПК) для подколенно-седалищных и подключичных периневральных катетеров и результирующим контролем боли.

Гипотеза: Исследователи предполагают, что по сравнению с традиционной фиксированной непрерывной базальной инфузией, начатой ​​до выписки, периневральный местный анестетик, вводимый в виде титруемых автоматических болюсов в более низкой дозе и с 5-часовой задержкой после выписки, (1) обеспечит, по крайней мере, не меньшую анальгезию. в период функционирования обеих методик; и (2) приведет к увеличению общей продолжительности введения [двойные первичные конечные точки].

Это будет рандомизированное контролируемое расследование.

Зачисление: Давшим согласие взрослым, перенесшим болезненную операцию на стопе и/или голеностопном суставе с запланированной установкой подколенно-седалищного периневрального катетера, будет предложено зачисление.

Наложение блока: Место блокады нерва очищают хлоргексидин глюконатом и изопропиловым спиртом (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Оверленд-Парк, Канзас, США) и накладывают прозрачную стерильную салфетку с отверстиями. Ультразвуковой датчик будет готов к использованию и помещен для визуализации короткой оси (поперечного сечения) целевого нерва. В предполагаемой точке входа иглы для установки катетера образуется волдырь на коже. Для установки всех периневральных катетеров будет использоваться изолированная игла 8,9 см 17 калибра (FlexTip, Arrow International, Рединг, Пенсильвания, США). Игла 17G для установки катетера вводится через кожный волдырь, продвигается в плоскости под ультразвуковым датчиком и направляется к целевому нерву. Обычный физиологический раствор (1-2 мл) будет вводиться через иглу, чтобы открыть пространство вокруг нерва.

Гибкий нестимулирующий периневральный катетер (FlexTip, Arrow International, Рединг, Пенсильвания, США) будет вставлен на 2-3 см за кончик иглы. После введения катетера ропивакаин 0,5% (20 мл) будет вводиться через катетер под контролем УЗИ. Ощущение в обработанных нервных окончаниях будет проверено на анестезирующий эффект в течение 30 минут после первоначального болюса местного анестетика. «Успешная» региональная блокада будет определяться как возникновение сенсорной и моторной блокады во всех ожидаемых нервных окончаниях в течение 30 минут после инъекции местного анестетика.

Блокада подкожного нерва 0,5% ропивакаином (с адреналином) может проводиться или не проводиться в зависимости от хирургической процедуры в соответствии со стандартом лечения.

Интраоперационно: начальный болюс местного анестетика может обеспечить полную хирургическую анестезию для процедуры. Пациентам, желающим провести общую анестезию или испытывающим частичную блокаду, не подходящую для хирургической анестезии, будет назначена общая анестезия в соответствии со стандартами лечения.

Рандомизация: Субъекты будут рандомизированы в одну из двух групп лечения: (1) титруемый автоматический прерывистый болюс или (2) непрерывная инфузия в соотношении 1:1, сгенерированном компьютером, с использованием непрозрачных конвертов, вскрытых только после того, как успешная установка катетера задокументирована в течение 30 минут после введения. инъекция местного анестетика.

Послеоперационные процедуры. После завершения процедуры в операционной к периневральному катетеру будет присоединен инфузионный насос (Infutronix, Natick, Massachusetts) с резервуаром 500 мл ропивакаина 0,2%. Для пациентов в группе непрерывной инфузии помпа обеспечивает базальную инфузию 8 (подключичная) или 6 (седалищная) мл/ч и контролируемую пациентом болюсную инфузию 4 мл с 30-минутной блокировкой (стандарт в UCSD). Для пациентов из группы титруемого автоматического прерывистого болюса помпа будет обеспечивать автоматический болюс 11 (подключичный) или 8 (седалищный) мл один раз каждые 2 часа и будет иметь болюс 4 мл, контролируемый пациентом, с 30-минутной блокировкой. Кроме того, для тех, кто находится в группе титруемого автоматического прерывистого болюса, инфузионный насос будет установлен в режим «паузы», который задерживает начало автоматических болюсных доз на 5 часов (это может быть отменено пациентами, если они хотят). начинать их периневральную инфузию раньше, чем через 5 часов). И, наконец, субъекты из группы титруемого автоматического прерывистого болюса смогут увеличивать или уменьшать объем своего автоматического болюса в диапазоне 1–16 мл.

В соответствии со стандартом лечения помпа не будет вводить более 20 мл в течение каждого часа (ниже текущего установленного максимума). Перед выпиской им будет объяснено функционирование инфузионного насоса, чтобы они поняли, что им следует нажать кнопку болюса, если они испытывают боль. Это точно независимо от того, в какую группу лечения рандомизирован пациент, гарантируя, что все субъекты получат адекватную анальгезию.

Сбор данных: С субъектами свяжутся по телефону в течение 9 дней после операции для сбора показателей результатов. После введения 500 мл или на 8-й послеоперационный день (в зависимости от того, что наступит раньше) субъекты удалят катетер и поместят помпу в предварительно адресованную и проштампованную упаковку для возврата.

Получение данных. Данные будут собираться из электронной медицинской карты пациента, по телефону и из памяти каждого инфузионного насоса. С субъектами свяжутся по телефону в течение 9 дней после операции. Данные будут записаны в бумажные формы истории болезни, в том числе: имя пациента, номер медицинской карты, возраст, пол, рост, вес, хирургическая процедура, данные процедуры, наблюдение за анестезиологом / установка катетера, номер рандомизации, наличие бедренной / подкожной блокады. был установлен, если катетер был установлен в соответствии с протоколом, если блокада была успешно поставлена, интраоперационно фентанил, морфин и дилаудид, а также время начала инфузии.

Статистика: Подключичная и подколенно-седалищная группы будут проанализированы отдельно как два отдельных анализа, каждый из которых представляет собой совершенно отдельное исследование от другого. Это исследование будет основано на двух первичных конечных точках: (1) средний уровень боли, измеренный с помощью числовой шкалы оценки, запрашиваемой в послеоперационный день 1; и (2) продолжительность лечения с момента первоначального включения инфузионного насоса до истощения резервуара для местного анестетика [записывается в памяти инфузионного насоса]. Двойные гипотезы будут проверены с помощью стратегии последовательного тестирования, так что Гипотеза 2 не будет официально проверена, если вывод Гипотезы 1 не будет, по крайней мере, «не меньшей эффективностью». В соответствии с подходом, описанным Althunian et al., не меньшей эффективности будут оценивать путем сравнения нижнего предела 95% доверительного интервала для разницы (CB минус AB) в NRS (диапазон: от 0 до 10) с предварительно заданным пределом не меньшей эффективности, равным 1,7 единиц ЯРБ. Это предоставит доказательства того, что обезболивание, обеспечиваемое новыми автоматическими болюсами, не хуже, чем 1,7 единицы NRS по сравнению с CB.

Исходные характеристики рандомизированных групп будут суммированы со средними значениями, стандартными отклонениями и квартилями. Баланс между группами будет оцениваться в соответствии с подходом, описанным Schober, et al. В частности, стандартизированные различия будут рассчитываться с использованием коэффициента Коэна d, в соответствии с которым разница в средних значениях или пропорциях делится на объединенные оценки стандартного отклонения. Любые ключевые переменные (возраст, пол, рост, вес и ИМТ) с абсолютной стандартизированной разницей >0,47 (на основе Остина, 2009 г., 1,96×√(2/n)=0,47) будут отмечены и включены в модель линейной регрессии для получения оценки различий групп лечения, скорректированных на несбалансированную коварианту(ы). Если остатки линейной регрессии указывают на нарушение ключевых допущений (т. гомоскедастичность или распределение Гаусса), преобразования данных и/или альтернативные обобщенные линейные модели будут применяться по мере необходимости.

Вторичные результаты также будут проанализированы с помощью критерия Уилкоксона-Манна-Уитни или линейных моделей (или обобщенных линейных моделей), в зависимости от обстоятельств, с ковариатами для любых несбалансированных ковариат. Для этих анализов не будут применяться корректировки множественности. Конечные точки будут анализироваться для каждого дня (например, потребление опиоидов в День 2), а также для всех дней вместе взятых (например, совокупное потребление опиоидов в дни 1-9).

Оценка размера выборки: Мощность моделируется на основе распределения боли, измеренного с помощью Числовой рейтинговой шкалы (NRS), наблюдаемого в группе «Выше бифуркации» в Monahan, et al, для группы седалищного катетера. Для подключичной группы мы смоделировали баллы NRS для базисного/болюсного лечения Ifeld et al. (2004). В частности, исследователи моделируют оценки NRS из дискретного распределения, как показано на рисунке 2 протокола, одобренного IRB (цифры недоступны в этом реестре). Это приводит к ожидаемому межквартильному диапазону примерно от 1 до 4 и медиане примерно 3 единицы NRS. Исследователи смоделировали 1000 испытаний, в которых предполагалось, что две группы, n = 35 в группе, следуют одному и тому же дискретному распределению, подвергли каждое испытание критерию Уилкоксона-Манна-Уитни и получили 95% доверительные интервалы (Bauer 1972; Hothorn, и др., 2008). Из 1000 испытаний 792 (79,2%) правильно привели к выводу о не меньшей эффективности; предполагая, что вероятность того, что испытание правильно сделает вывод о не меньшей эффективности, составляет около 80%, когда группы следуют точно эквивалентному распределению.

Если тест для Гипотезы 1 делает вывод о не меньшей эффективности, исследователи снова проверят разницу в общей продолжительности введения, используя тест Уилкоксона-Манна-Уитни. Мощность аппроксимируется расчетом t-критерия для двух выборок. Предполагая стандартное отклонение SD = 37 часов (соответствующее межквартильному диапазону от 50 до 100 часов), исследователи ожидают, что размер выборки n = 35 обеспечивает 80% мощности для выявления средней групповой разницы в 25 часов с двух- двусторонняя альфа 5%.

Всего включено: для каждого из подколенно-седалищных и подключичных катетеров 70 субъектов плюс 30 для неуместных катетеров или субъектов, которые по иным причинам не могут быть рандомизированы; и субъекты, которые отказываются. Это позволяет максимально возможное участие 100 субъектов в каждом субисследовании и, следовательно, в общей сложности не более 200 зарегистрированных пациентов.