Patienttitrerad automatisk intermittent bolus av lokalbedövning vs. en kontinuerlig infusion via en perineural kateter för postoperativ analgesi

Specifikt mål: att fastställa sambandet mellan metoden för lokalbedövning (kontinuerlig med PCA kontra titrerbar intermittent dosering med PCA) för popliteal-ischias och infraklavikulära perineurala katetrar och den resulterande smärtkontrollen.

Hypotes: Utredarna antar att, jämfört med en traditionell fast, kontinuerlig basal infusion initierad före utskrivning, kommer perineural lokalbedövning administrerad med titrerbara automatiska bolusdoser vid en lägre dos och en 5-timmars fördröjning efter utskrivning (1) att ge åtminstone non-inferior analgesi under den period som båda teknikerna fungerar; och, (2) kommer att resultera i en längre total varaktighet av administrationen [dubbla primära slutpunkter].

Detta kommer att vara en randomiserad, kontrollerad utredning.

Inskrivning: Samtyckande vuxna som genomgår smärtsam fot- och/eller fotledsoperation med en planerad insättning av popliteal-ischias perineural kateter kommer att erbjudas inskrivning.

Blockplacering: Nervblockeringsplatsen kommer att rengöras med klorhexidinglukonat och isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA), och ett genomskinligt, sterilt, fenestrerat täcke appliceras. Ultraljudssonden görs redo för användning och placeras för att visualisera målnervens korta axel (tvärsnitt). En hudsnurra kommer att höjas vid kateterplaceringsnålens förväntade ingångspunkt. En 8,9 cm, 17-gauge, isolerad nål (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) kommer att användas för att placera alla perineurala katetrar. Den kateterplacerade 17G-nålen kommer att föras in genom hudsnäckan, flyttas fram i planet under US-transduktorn och riktas mot målnerven. Normal koksaltlösning (1-2 ml) kommer att administreras via nålen för att öppna utrymmet runt nerven.

En flexibel icke-stimulerande perineural kateter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) kommer att föras in 2-3 cm förbi nålspetsen. Efter kateterinsättning kommer Ropivacaine 0,5 % (20 ml) att administreras via katetern under ultraljudsvisualisering. Känslan i de behandlade nervfördelningarna kommer att kontrolleras med avseende på anestetisk effekt upp till 30 minuter efter initial lokalbedövningsbolus. En "lyckad" regional blockering kommer att definieras som sensorisk och motorisk blockering i alla förväntade nervfördelningar inom 30 minuter efter lokalbedövningsinjektionen.

En saphenös nervblockad med ropivakain 0,5 % (med adrenalin) kan eller kanske inte tillhandahållas, beroende på det kirurgiska ingreppet, per vårdstandard.

Intraoperativ: Den initiala lokalbedövningsbolusen kan ge fullständig kirurgisk anestesi för ingreppet. Patienter som önskar en allmän anestesi eller upplever en partiell blockering som inte är tillräcklig för kirurgisk anestesi kommer att få en allmän anestesi, enligt vårdstandard.

Randomisering: Försökspersoner kommer att randomiseras till en av två behandlingsgrupper: (1) titrerbar automatisk intermittent bolus eller (2) kontinuerlig infusion i en datorgenererad 1:1-förhållande med ogenomskinliga kuvert som öppnas först efter att kateterinsättningen har dokumenterats inom 30 minuter efter lokalbedövningsinjektion.

Postoperativa procedurer: Efter avslutad procedure i operationssalen kommer en infusionspump (Infutronix, Natick, Massachusetts) med en 500 ml ropivakain 0,2 %-reservoar att fästas på den perineurala katetern. För patienter i den kontinuerliga infusionsgruppen ger pumpen en 8 (infraklavikulär) eller 6 (ischias) mL/h basal infusion och en 4 mL patientkontrollerad bolus med 30 minuters lockout (standard vid UCSD). För patienter i den titrerbara automatiserade intermittenta bolusgruppen kommer pumpen att ge en automatisk 11 (infraklavikulär) eller 8 (ischias) mL bolus en gång varannan timme och ha en 4 mL patientkontrollerad bolus med 30 minuters lockout. Dessutom, för de i den titrerbara automatiserade intermittenta bolusgruppen, kommer infusionspumpen att ställas in i ett "paus"-läge som fördröjer initieringen av de automatiska bolusdoserna med 5 timmar (detta kan åsidosättas av patienter om de vill påbörja sin perineurala infusion tidigare än 5 timmar). Slutligen kommer försökspersoner i den titrerbara automatiserade intermittenta bolusgruppen att kunna titrera volymen av sin automatiska bolus upp eller ner inom intervallet 1-16 ml.

Per vårdstandard kommer pumpen inte att administrera mer än 20 ml under varje timme (under det nuvarande institutionella maxvärdet). Före urladdning kommer infusionspumpens funktion att förklaras, så att de förstår att de ska trycka på bolusknappen om de har ont. Detta är korrekt oavsett vilken behandlingsgrupp patienten är randomiserad till, vilket säkerställer att alla försökspersoner får adekvat analgesi.

Datainsamling: Försökspersoner kommer att kontaktas via telefon under de 9 dagarna efter operationen för att samla in resultatmått. När 500 ml har infunderats eller på postoperativ dag 8 – beroende på vad som kommer först – kommer försökspersonerna att ta bort katetern och placera pumpen i en föradresserad och -stämplad förpackning för retur.

Datainsamling. Data kommer att samlas in från patienternas elektroniska journal, genom telefonuppföljning och från minnet av varje infusionspump. Försökspersonerna kommer att kontaktas per telefon under 9 dagar efter operationen. Data kommer att registreras på papper Fallrapportformulär, inklusive: patientens namn, journalnummer, ålder, kön, längd, vikt, kirurgiskt ingrepp, ingreppsdata, anestesiologi övervakning/placering av kateter, randomiseringsnummer, oavsett om det är ett lårbens-/saphenusblock. placerades, om katetern placerades enligt protokoll, om blocket sattes upp framgångsrikt, intraoperativt fentanyl, morfin och dilaudid, och tidpunkten för infusionsinitiering.

Statistik: De infraklavikulära och popliteal-ischiasgrupperna kommer att analyseras separat som två distinkta analyser, var och en en helt separat undersökning från den andra. Denna studie kommer att drivas för två primära slutpunkter: (1) den genomsnittliga smärtnivån mätt med den numeriska värderingsskalan efterfrågad på postoperativ dag 1; och (2) behandlingens varaktighet från det att infusionspumpen initialt slogs på tills lokalbedövningsbehållaren var uttömd [inspelad av infusionspumpens minne]. De dubbla hypoteserna kommer att testas med en seriell teststrategi, så att hypotes 2 inte kommer att testas formellt om inte slutsatsen av hypotes 1 är åtminstone "icke underlägsenhet". Enligt det tillvägagångssätt som beskrivs i Althunian et al, kommer noninferiority att bedömas genom att jämföra den nedre gränsen för 95 % konfidensintervall för skillnaden (CB minus AB) på NRS (intervall: 0 till 10) med en förspecificerad noninferiority marginal på 1,7 NRS-enheter. Detta kommer att ge bevis för att analgesin som tillhandahålls av de nya automatiserade bolusarna inte är sämre än 1,7 NRS-enheter jämfört med CB.

Baslinjekarakteristika för de randomiserade grupperna kommer att sammanfattas med medelvärden, standardavvikelser och kvartiler. Balans mellan grupper kommer att bedömas enligt det tillvägagångssätt som beskrivs av Schober, et al. Specifikt kommer standardiserade skillnader att beräknas med hjälp av Cohens d, varvid skillnaden i medelvärden eller proportioner divideras med de poolade uppskattningarna av standardavvikelse. Alla nyckelvariabler (ålder, kön, längd, vikt och BMI) med en absolut standardiserad skillnad >0,47 (baserat på Austin, 2009 med 1,96×√(2/n)=0,47) kommer att noteras och inkluderas i en linjär regressionsmodell för att få en uppskattning av behandlingsgruppsskillnaderna justerade för de obalanserade kovariaterna. Om residualer från den linjära regressionen indikerar brott mot nyckelantaganden (dvs. homoskedasticitet eller guassiansk distribution), datatransformationer och/eller alternativa generaliserade linjära modeller kommer att tillämpas vid behov.

Sekundära resultat kommer också att analyseras med Wilcoxon-Mann-Whitney-test, eller linjära modeller (eller generaliserade linjära modeller) som är lämpligt med kovariater för eventuella obalanserade kovariater. Inga multiplicitetsjusteringar kommer att tillämpas för dessa analyser. Slutpunkter kommer att analyseras för varje dag (t.ex. opioidkonsumtion på dag 2) såväl som alla dagar kombinerat (t.ex. kumulativ opioidkonsumtion dag 1-9).

Uppskattning av provstorlek: Effekt simuleras baserat på fördelningen av smärta mätt med den numeriska värderingsskalan (NRS) som observerats i gruppen "Ovanför bifurkation" i Monahan, et al, för ischiaskatetergruppen. För den infraklavikulära gruppen simulerade vi NRS-poäng från basal/bolusbehandlingen från Ilfeld et al. (2004). Specifikt simulerar utredarna NRS-poäng från en diskret distribution som visas i figur 2 i det IRB-godkända protokollet (siffror som inte är tillgängliga i detta register). Detta resulterar i ett förväntat interkvartilintervall på cirka 1 till 4 och en median på cirka 3 NRS-enheter. Utredarna simulerade 1 000 försök där de två grupperna, n=35 per grupp, antogs följa samma diskreta fördelning, lämnade varje försök till ett Wilcoxon-Mann-Whitney-test och härledde 95 % konfidensintervall (Bauer 1972; Hothorn, et al. 2008). Av de 1 000 försöken resulterade 792 (79,2%) korrekt i en slutsats om icke-underlägsenhet; vilket tyder på att sannolikheten för att prövningen korrekt drar slutsatser om icke-underlägsenhet är cirka 80 % när grupperna följer exakt likvärdiga fördelningar.

Om testet för hypotes 1 kommer fram till noninferiority, kommer utredarna att testa en skillnad i total administreringslängd igen med Wilcoxon-Mann-Whitney-testet. Effekten uppskattas av en t-testberäkning med två sampel. Om man antar en standardavvikelse på SD=37 timmar (motsvarande ett interkvartilintervall på 50 till 100 timmar), förväntar sig utredarna att en provstorlek på n=35 ger 80 % kraft för att upptäcka en medelgruppskillnad på 25 timmar med en två- sidad alfa på 5 %.

Total registrering: För var och en av de popliteal-ischias- och infraklavikulära katetrarna, 70 försökspersoner plus 30 för felplacerade katetrar eller försökspersoner som annars inte kan randomiseras; och ämnen som drar sig tillbaka. Detta möjliggör en möjlig total av 100 försökspersoner i varje delstudie, och därför en sammanlagd summa av maximalt 200 inskrivna patienter.