乳房腫瘍病理手術における3つの局所領域麻酔法の比較分析

序章

胸の手術、わきの下の手術、および再建手術の追加の可能性は、術後の急性の痛みにつながります。 麻酔学は、この痛みを適切に管理することを目指しており、絶え間ない進化の重要なツールとして局所麻酔を使用しています。

2011 年、Blanco は胸筋ブロック (PECS) について説明しました。 界面ブロックは、超音波検査を組み込んで薬物を投与しながら解剖学的構造を可視化し、合併症の発生率を低下させる局所領域技術として登場しました。 それ以来、複数の局所領域界面技術が引き続き実装されています。 2012 年には鋸筋 - 肋間筋膜面ブロック (SIFP) が説明され、2016 年には Forero が脊柱起立面ブロック (ESP) について説明しました。

ただし、存在するさまざまなブロックを比較した文献はほとんどありません。 研究者は、PubMed、Cochrane、および Clinicaltrials.gov で文献検索を実施しました。 研究期間は 2011 年 1 月から 2021 年 2 月までです。 使用された記述子は、脊柱起立面ブロックと乳房、胸筋ブロックと乳房、肋間神経ブロックと乳房、局所領域麻酔と乳房、前鋸筋ブロックと乳房手術でした。 選択基準は、女性患者を対象とした研究、あらゆるタイプの手術を含む乳房腫瘍病理の外科的介入に関連する研究、および英語またはスペイン語の出版物でした。 除外基準は次のとおりです。別のタイプの局所領域麻酔の研究。ブロックの有効性を個別に評価するのではなく、複数の局所領域麻酔法を追加する研究。純粋に解剖学的目的の研究（死体、放射線、実験動物モデル）;および薬理学的問題に関する研究。 合計 917 の参考文献が取得され、さまざまなフィルターを適用した後、これは 11 の出版物に減少しました。 これらの研究は、局所領域麻酔を使用しない場合よりも、局所領域技術を患者に追加した場合の方が急性術後疼痛管理が優れていると結論付けています。

さらに、乳房腫瘍手術における慢性術後疼痛 (CPP) は、介入の 1 年後に全体で 25 ～ 30% 発生します。 CPP の最も確立された危険因子は、重度の制御不能な術後急性疼痛 (PAP) と術前疼痛の存在であり、周術期に大量の鎮痛剤を消費する必要があります。 実際、痛みを伴う術後患者の 10 ～ 50% が CPP を発症します。 PAP の適切なアプローチは、CPP のリスクを軽減します。

乳房腫瘍手術の全身麻酔に局所領域技術を患者に追加すると、全身麻酔のみを受けるよりも優れた疼痛管理が得られることを確認するのに十分な文献があります。 ただし、界面局所領域技術の適用の有効性を比較した文献が不足しており、CPP を予防するためにどれをより推奨できるかは不明です。

倫理委員会による承認

この対照臨床試験は、スペインのタラゴナにある Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) の医薬品研究倫理委員会によって承認されました (Ref. 2018 年 5 月 31 日付 070/2018)。 ヘルシンキ宣言の原則が尊重されました。 書面によるインフォームド コンセントは、すべての患者から得られました。

サンプルサイズ

サンプルサイズは、IISPV による研究デザインで決定されたので、設定された目的と特定の条件を想定するのに適切でした。 計算は、文献を確認した後の分散分析のために、GRANMO バージョン 7.12 と呼ばれる公開ソフトウェアを使用して実行されました。 両側コントラストで 0.05 のアルファ リスクと 0.2 未満のベータ リスクを受け入れると、視覚的アナログ スケール (VAS) で 2 ポイントの最小差と 2.4 の標準偏差を検出するには、3 つのグループのそれぞれに 34 人の被験者が必要でした。 10％のフォローアップ率の損失が考慮されました。

研究の期間

13 か月間 (2018 年 6 月 1 日から 2019 年 6 月 30 日まで) に、165 人の患者が乳がん手術を受け、そのうち 103 人が本研究に含まれました。

乳房腫瘍病理学の選択的手術を受けた、トルトサ (タラゴナ) の Verge de la Cinta 病院に対応する保健部門に割り当てられた人口。

方法論

仮説

この研究の最初の仮説では、脊柱起立筋ブロック (ESP) は、他の 2 つのより一般的な局所領域麻酔法 (胸筋ブロック II -PECS II ブロック- または鋸筋) よりも、急性術後疼痛をよりよく制御し、慢性術後疼痛を軽減することを提案しています。 -肋間筋膜面ブロック -SIFP ブロック)。

マスキングとランダム化

無作為化は、1:1:1 の比率でブロックごとに実行され、治療グループ間の数値の不平等を回避しました。 このようにして、患者はブロック 1 (ESP) に組み込まれ、次の患者はブロック 2 (PECS II) に組み込まれ、次の患者はブロック 3 (SIFP) に組み込まれました。

適用されたマスキングのタイプは次のとおりです。

研究の最初の部分 (手術後 24 時間まで): 単一盲検、患者は自分が受けた治療の種類を知りませんでしたが、手術室の麻酔科医、および術中および術後直後の主な評価者は、すべてのことを認識していました。これ。

研究の第 2 部 (手術後 3 か月と 1 年): 二重盲検、患者は自分が受けた治療の種類を知らず、麻酔科医は電話インタビューまたは彼女の病歴を通じてデータを収集する責任がありました。患者が受けた治療法を知らなかった。

考慮された変数は次のとおりです。

年齢 ボディマス指数 腫瘍サイズ Visual Analogue Scale (VAS) スコア 病理診断 腫瘍病期分類 手術の種類。

麻酔処置

すべての患者は、パルスオキシメトリー (SpO2)、6 誘導心電図、および非侵襲的血圧でモニターされました。 対応する局所領域技術は、IV ミダゾラム 0.015-0.03 による軽い鎮静下で行われました。 mg / kgおよび鼻カニューレによる酸素補給。 S-Nerve® 超音波は、3 つの手法すべてで使用されました。リニア 6 ～ 13 メガヘルツおよびコンベックス 2 ～ 5 メガヘルツのトランスデューサと 22G (ゲージ) x 50 mm 針。

脊柱起立面ブロック (ESP ブロック):

患者は腹臥位に配置され、プローブを使用して T4 棘突起の断面を特定します。 次に、ラテラル スキャンを使用して、約 3 cm 離れて肋横関節を特定し、サジタル超音波ビジョンに変更します。 プローブで横線を見つけることによって、次の解剖学的構造を識別することができます: 3 つの縦筋 (僧帽筋、菱形、脊柱起立筋)。

針は、肋骨横断画像の頂点に触れるまで、頭尾方向に 45 度の角度で単一の穿孔に入ります。 その後、0.25% ブピバカイン 30 cc を脊柱起立筋の深部に投与します。

II型胸神経ブロック（PECS IIブロック）：

患者は仰臥位で、同側の上肢を伸ばします。 鎖骨の外側 3 番目の線が引かれます。 並行して、下肋線と鎖骨下スペースが強調表示されます。 プローブは、大胸筋と小胸筋の識別を可能にする画像を取得します。

カラードップラーが追加された場合、肩峰胸動脈が識別され、回避する必要があります。

針は内側から外側に 45 度の角度で挿入し、0.25% ブピバカインを 20 cc 投与します。 次に、小胸筋と前鋸筋の間の筋膜間隙に針を進め、10ccの0.25%ブピバカインを投与する。

鋸筋-肋間筋膜面ブロック (SIFP ブロック):

患者は仰向けになり、同側の上肢は 90 度の角度になります。 4 番目、5 番目、および 6 番目の肋間スペースは、中腋窩線で識別されます。 冠状断面では、皮下細胞組織、前鋸筋、肋間筋を観察することができます。

針は 30 度の角度で導入されます。 尾側から頭側まで針を第 4 肋骨に置き、30 ml の 0.25% ブピバカインを前鋸筋と外側肋間筋の間に投与します。

手術室

次に、患者は手術室に入り、標準的な麻酔手順が実行されました。6 誘導心電図、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、バイスペクトル インデックスによるモニタリングが行われました。 静脈内フェンタニル 2 mcg/kg、プロポフォール 2～3 mg/kg、および各患者に合わせた喉頭マスクで全身麻酔を導入しました。

麻酔維持は、セボフルランによる平衡全身麻酔、または持続注入によるプロポフォールによる全静脈麻酔のいずれかでした。 正常炭酸ガスを維持するために換気を制御した。

従来の静脈内鎮痛が投与され、プロトコルに従って、パラセタモール 1 g とデクスケトプロフェン 50 mg でした (これらの薬物のいずれかにアレルギーがある場合は、メタミゾール 2 g が代わりに投与されます)。 さらに、術後の吐き気と嘔吐の予防として、介入の最後にオンダンセトロン 4 mg が投与されました。

術中期間を担当する麻酔科医は、術中の血行動態の安定性と投与された薬剤に関するデータを収集しました。

術後

麻酔薬の投与後、患者は麻酔後回復 (PAR) に移されました。 手術直後に、担当の PAR 麻酔科医が患者から報告された VAS を収集しました。 PAR の術後鎮痛レジメンはメタミゾール 2 g で構成され、VAS > 3 の場合、滞在中いつでも責任医師がオピオイド用量を処方できた。

PARからの退院後、患者が主要な外来手術プログラムを受けていた場合、参加者は、8時間ごとにパラセタモール1 gと8時間ごとにメタミゾール575 mgを交互に使用して、48時間の術後鎮痛薬を処方されます。

入院の場合、鎮痛レジメンは、6 時間ごとに 2 g のメタミゾールと組み合わせて、8 時間ごとに 1 g のパラセタモールで構成されていました。 患者が VAS > 3 を報告した場合、個別化されたケアに従ってオピオイドを投与できます。

24 時間での VAS のデータを収集し、最初の 24 時間に投与されたレスキュー オピオイド (薬物と用量) を収集しました。 また、入院期間もまとめました。

手術の 3 か月後、対応する治験責任医師が電話インタビューを通じて患者から VAS スコアを収集します。

手術の 1 年後、対応する治験責任医師は、VAS スコア、必要な鎮痛治療、および術後の慢性疼痛の位置を電話インタビューを通じて患者から収集します。 研究者は、患者の病歴を通じて鎮痛治療を収集し、専門の痛みのユニットによる支援の可能性を調べます。