三种局部区域麻醉方法在乳腺肿瘤病理手术中的比较分析

介绍

乳房手术、腋窝手术和可能增加的重建手术会导致急性术后疼痛。 麻醉学旨在充分控制这种疼痛，局部区域麻醉是不断发展的关键工具。

2011 年，Blanco 描述了胸神经阻滞 (PECS)。 筋膜间阻滞作为局部区域技术出现，结合超声检查以在给药时可视化解剖结构，从而降低并发症发生率。 从那时起，继续实施多种局部区域间筋膜技术； 2012 年描述了前锯肌-肋间筋膜平面阻滞 (SIFP)，2016 年 Forero 描述了竖脊肌平面阻滞 (ESP)。

然而，很少有文献比较现有的各种块。 研究人员在 PubMed、Cochrane 和 clinicaltrials.gov 中进行了文献检索， 学习期限为2011年1月至2021年2月。 使用的描述符是竖脊肌平面阻滞和乳房、胸肌阻滞和乳房、肋间神经阻滞和乳房、局部区域麻醉和乳房、前锯肌平面阻滞和乳房手术。 纳入标准是：对女性患者的研究，与乳腺肿瘤病理学的手术干预相关，包括各种类型的手术，以及英文或西班牙文的出版物。 排除标准是： 对另一种类型的局部区域麻醉的研究；不单独评估阻滞效果但增加了一种以上局部区域麻醉技术的研究；纯解剖学目的的研究（在尸体、放射学、实验动物模型中）；药理学问题的研究。 总共获得了 917 篇参考文献，在应用不同的过滤器后，这减少到 11 篇出版物。 这些研究得出结论，与没有局部区域麻醉相比，辅助局部区域技术对急性术后疼痛的管理效果更好。

此外，乳腺肿瘤手术中的慢性术后疼痛 (CPP) 在干预后一年的总体发生率为 25-30%。 CPP 最确定的危险因素是遭受严重且不受控制的术后急性疼痛 (PAP) 以及术前疼痛的存在，需要在围手术期使用大量镇痛剂。 实际上，有 10-50% 的术后疼痛患者会发展为 CPP。 适当的 PAP 方法可降低 CPP 的风险。

有足够的文献可以肯定，在乳腺肿瘤手术的全身麻醉中补充局部区域技术，比仅进行全身麻醉能更好地控制疼痛。 然而，缺乏比较应用筋膜间局部技术有效性的文献，并且不知道其中哪一种更能推荐用于预防 CPP。

伦理委员会批准

这项对照临床试验得到了西班牙塔拉戈纳卫生研究院 (IISPV) 药物研究伦理委员会的批准（参考文献 1）。 070/2018 日期为 2018 年 5 月 31 日）。 《赫尔辛基宣言》的原则得到尊重。 获得每位患者的书面知情同意书。

样本量

样本量由 IISPV 在研究设计中确定，因此适合设定的目标并假设特定条件。 计算是使用名为 GRANMO 7.12 版的公共软件进行的，用于在查阅文献后进行方差分析。 接受双侧对比中 0.05 的 alpha 风险和小于 0.2 的 beta 风险，三组中的每组都需要 34 名受试者来检测视觉模拟量表 (VAS) 上的最小差异 2 点和 2.4 的标准偏差。 考虑了 10% 的失访率。

学习期间

在 13 个月期间（从 2018 年 6 月 1 日到 2019 年 6 月 30 日），165 名患者接受了乳腺癌手术，其中 103 名被纳入本研究。

分配到与托尔托萨（塔拉戈纳）的 Verge de la Cinta 医院对应的卫生部门的人群，他们接受了乳腺肿瘤病理学的择期手术。

方法

假设

该研究的初始假设提出，与其他两种更常见的局部区域麻醉方法（II 型胸神经阻滞 -PECS II 阻滞或前锯肌阻滞）相比，竖脊肌平面阻滞 (ESP) 可以更好地控制急性术后疼痛并减少慢性术后疼痛-肋间筋膜平面阻滞 -SIFP 阻滞）。

屏蔽和随机化

随机分组以 1:1:1 的比例分块进行，避免了治疗组之间的数值不平等。 通过这种方式，患者被纳入区块 1 (ESP)、下一个患者到区块 2 (PECS II) 和下一个患者到区块 3 (SIFP)。

应用的掩蔽类型是：

第一部分研究（直到手术后 24 小时）：单盲，患者不知道他接受了何种治疗，但手术室的麻醉师，以及术中和术后即刻的主要评估者都知道这。

第二部分研究（手术后3个月和1年）：双盲，患者不知道他接受的是什么类型的os治疗，负责收集数据的麻醉师通过电话采访或她的病史，不知患者所接受的治疗。

考虑的变量是：

年龄 体重指数 肿瘤大小 视觉模拟量表 (VAS) 评分 病理诊断 肿瘤分期 手术类型。

麻醉程序

所有患者均接受脉搏血氧仪 (SpO2)、六导联心电图和无创血压监测。 相应的局部区域技术在轻度镇静下进行，静脉注射咪达唑仑 0.015-0.03 mg / kg 和鼻插管补充氧气。 S-Nerve® 超声波用于所有三种技术；线性 6 至 13 兆赫兹和凸面 2 至 5 兆赫兹换能器和 22G（规格）x 50 毫米针。

竖脊肌平面阻滞（ESP 阻滞）：

患者取俯卧位，探头用于定位 T4 棘突的横截面。 接下来，使用横向扫描，大约 3 厘米远，定位肋横突关节，然后更改为矢状超声视野。 通过用探头定位横向间线，可以识别以下解剖结构：三个纵向肌肉（斜方肌、菱形肌、竖脊肌）。

针头以 45º 角沿头尾方向进入单点穿刺，直到触及肋横断面图像的顶点。 随后，将 30 cc 的 0.25% 布比卡因注入竖脊肌深处，竖脊肌将保持升高。

II 型胸神经阻滞（PECS II 阻滞）：

患者仰卧，同侧上肢伸展。 绘制锁骨外侧第三线。 同时，突出显示下肋线和锁骨下空间。 探头获得允许识别胸大肌和胸小肌的图像。

如果添加彩色多普勒，肩胸动脉会被识别出来，必须避开。

针从内侧到外侧以 45º 的角度进入，并注入 20 cc 的 0.25% 布比卡因。 接下来，在胸小肌和前锯肌之间的筋膜间隙进针，并注射 10 cc 的 0.25% 布比卡因。

前锯肌-肋间筋膜平面阻滞（SIFP 阻滞）：

患者仰卧，同侧上肢呈 90º 角。 第四、第五和第六肋间隙位于腋中线。 在冠状切面上，可以看到皮下细胞组织、前锯肌和肋间肌。

针头以 30º 的角度引入。 从尾部到颅部，将针头放在第四根肋骨上，在前锯肌和肋间外侧肌之间注射 30 毫升 0.25% 的布比卡因。

手术室

接下来，患者进入手术室，进行标准的麻醉程序——六导联心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数监测。 静脉注射芬太尼 2 mcg/kg，丙泊酚 2-3 mg/kg，并根据每位患者的情况调整喉罩，诱导全身麻醉。

麻醉维持采用七氟醚平衡全身麻醉，或异丙酚持续输注全静脉麻醉。 控制通气以维持正常碳酸血症。

给予常规静脉镇痛，根据方案为扑热息痛1g和右酮洛芬50mg（如果对这些药物中的任何一种过敏，则改用安乃近2g）。 此外，为了预防术后恶心和呕吐，在干预结束时给予昂丹司琼 4 mg。

负责术中的麻醉师收集术中血流动力学稳定性和所用药物的数据。

术后

麻醉剂输送后，患者被转移到麻醉后恢复（PAR）。 在术后即刻，负责收集患者报告的VAS的PAR麻醉师。 PAR 的术后镇痛方案包括安乃近 2 g，如果 VAS > 3，负责医师可以在住院期间的任何时间开具阿片类药物剂量。

从 PAR 出院后，如果患者接受大型门诊手术计划，参与者将接受为期 48 小时的术后镇痛，每 8 小时 1 克扑热息痛和每 8 小时 575 毫克安乃近交替镇痛。

在住院的情况下，镇痛方案包括每 8 小时 1 克扑热息痛和每 6 小时 2 克安乃近。 如果患者报告 VAS > 3，则可根据个体化护理给予阿片类药物。

在 24 小时内收集 VAS 数据，并在前 24 小时内使用救援阿片类药物（药物和剂量）。 此外，还收集了住院时间。

手术后3个月，相应的研究者将通过电话采访向患者收集VAS评分。

手术后 1 年，相应的研究者将通过电话采访从患者那里收集 VAS 评分、所需的镇痛治疗和慢性术后疼痛的位置。 研究人员将通过患者的病史收集镇痛治疗，以及是否有专门的疼痛科提供帮助。