Vergleichende Analyse von drei lokoregionalen Anästhesiemethoden in der Brusttumorpathologiechirurgie

Einführung

Brustoperationen, Achseloperationen und die mögliche Ergänzung durch rekonstruktive Operationen führen zu akuten postoperativen Schmerzen. Die Anästhesiologie zielt darauf ab, diesen Schmerz angemessen zu behandeln, wobei die lokoregionale Anästhesie ein Schlüsselinstrument in ständiger Entwicklung ist.

Im Jahr 2011 beschrieb Blanco die Pectoral Nerve Block (PECS). Interfasziale Blockaden entwickelten sich zu lokoregionären Techniken, die Ultraschall beinhalten, um die Anatomie während der Verabreichung des Medikaments zu visualisieren und so die Komplikationsrate zu reduzieren. Seitdem werden weiterhin mehrere lokoregionäre interfasziale Techniken implementiert; 2012 wurde der Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) beschrieben, und 2016 beschrieb Forero den Erector Spinae Plane Block (ESP).

Es gibt jedoch wenig Literatur, die die verschiedenen vorhandenen Blöcke vergleicht. Die Forscher führten eine Literaturrecherche in PubMed, Cochrane und clinicaltrials.gov durch. mit einem Studienzeitraum von Januar 2011 bis Februar 2021. Die verwendeten Deskriptoren waren Erector Spinae Plane Block UND Brust, Brustmuskelblock UND Brust, Interkostalnervenblockade UND Brust, Lokoregionäre Anästhesie UND Brust, Serratus Anterior Plane Block UND Brustchirurgie. Die Einschlusskriterien waren: Studien mit Patientinnen, die sich auf chirurgische Eingriffe in der Brusttumorpathologie beziehen, einschließlich aller Arten von Operationen, und Veröffentlichungen in englischer oder spanischer Sprache. Ausschlusskriterien waren: Studien einer anderen Form der lokoregionalen Anästhesie; Studien, die die Wirksamkeit der Blockade nicht separat bewerten, sondern mehr als eine lokoregionäre Anästhesietechnik hinzufügen; Studien mit rein anatomischen Zwecken (an Leichen, radiologischen, experimentellen Tiermodellen); und Forschung zu pharmakologischen Fragestellungen. Insgesamt wurden 917 Referenzen erhalten, und nach Anwendung der verschiedenen Filter wurde dies auf 11 Publikationen reduziert. Diese Studien kommen zu dem Schluss, dass die akute postoperative Schmerzbehandlung besser ist, wenn der Patient mit lokoregionaler Technik ergänzt wird, als ohne lokoregionale Anästhesie.

Darüber hinaus haben chronische postoperative Schmerzen (CPP) bei Brusttumoroperationen ein Jahr nach dem Eingriff eine Gesamtinzidenz von 25-30%. Der am besten etablierte Risikofaktor für CPP ist das Erleiden schwerer und unkontrollierter postoperativer akuter Schmerzen (PAP) sowie das Vorhandensein präoperativer Schmerzen, die einen hohen Verbrauch von Analgetika in der perioperativen Phase erfordern. Tatsächlich entwickeln 10–50 % der postoperativen Schmerzpatienten eine CPP. Ein adäquater Ansatz der PAP reduziert das CPP-Risiko.

Es gibt genügend Literatur, um zu bestätigen, dass die Ergänzung von Patienten mit lokoregionärer Technik zur Vollnarkose für Brusttumoroperationen eine bessere Schmerzkontrolle erzielt als nur eine Vollnarkose. Es gibt jedoch einen Mangel an Literatur, die die Wirksamkeit der Anwendung interfaszialer lokoregionärer Techniken vergleicht, und es ist nicht bekannt, welche von ihnen zur Vorbeugung von CPP eher empfohlen werden könnte.

Genehmigung durch die Ethikkommission

Diese kontrollierte klinische Studie wurde von der Ethikkommission für Arzneimittelforschung des Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) in Tarragona, Spanien, genehmigt (Ref. 070/2018 vom 31. Mai 2018). Die Grundsätze der Deklaration von Helsinki wurden respektiert. Von jedem Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Probengröße

Der Stichprobenumfang wurde im Studiendesign vom IISPV so festgelegt, dass er den gesetzten Zielen und den gegebenen Rahmenbedingungen angemessen war. Die Berechnung wurde mit einer öffentlichen Software namens GRANMO, Version 7.12, zur Varianzanalyse nach Durchsicht der Literatur durchgeführt. Unter Annahme eines Alpha-Risikos von 0,05 und eines Beta-Risikos von weniger als 0,2 im bilateralen Kontrast waren 34 Probanden für jede der drei Gruppen erforderlich, um eine minimale Differenz von 2 Punkten auf der visuellen Analogskala (VAS) und eine Standardabweichung von 2,4 zu erkennen. Es wurde eine Loss-to-Follow-up-Rate von 10 % berücksichtigt.

Studienzeit

Während des 13-monatigen Zeitraums (vom 1. Juni 2018 bis zum 30. Juni 2019) wurden 165 Patientinnen einer Brustkrebsoperation unterzogen, von denen 103 in die vorliegende Studie eingeschlossen wurden.

Bevölkerung, die der Gesundheitsabteilung des Krankenhauses Verge de la Cinta in Tortosa (Tarragona) zugeordnet ist, die sich einer elektiven Operation wegen Brusttumorpathologie unterzogen hat.

Methodik

Hypothese

Die Ausgangshypothese der Studie geht davon aus, dass der Erector Spinae Plane Block (ESP) akute postoperative Schmerzen besser und weniger chronische postoperative Schmerzen kontrolliert als die beiden anderen häufigeren lokoregionären Anästhesiemethoden (Brustnervenblock Typ II - PECS II-Block- oder Serratus -Block der Interkostalfaszienebene -SIFP-Block).

Maskierung und Randomisierung

Die Randomisierung erfolgte blockweise im Verhältnis 1:1:1, um eine zahlenmäßige Ungleichheit zwischen den Behandlungsgruppen zu vermeiden. Auf diese Weise wurde der Patient in Block 1 (ESP), der nächste Patient in Block 2 (PECS II) und der nächste Patient in Block 3 (SIFP) aufgenommen.

Die Art der angewendeten Maskierung war:

Erster Teil der Studie (bis 24 Stunden nach der Operation): einfach verblindet, der Patient wusste nicht, welche Art von Behandlung er erhalten hatte, aber der Anästhesist im Operationssaal und der Hauptgutachter für die intraoperative und unmittelbar postoperative Periode wussten alles Das.

Zweiter Teil der Studie (3 Monate und 1 Jahr nach der Operation): doppelblind, der Patient wusste nicht, welche Art von os-Behandlung er erhalten hatte, und der Anästhesist, der für die Datenerhebung durch das Telefoninterview oder seine Krankengeschichte verantwortlich war, kannte die Behandlung des Patienten nicht.

Die berücksichtigten Variablen waren:

Alter Body-Mass-Index Tumorgröße Visual Analogue Scale (VAS) Score Pathologische Diagnose Tumor-Staging Art der Operation.

Anästhesieverfahren

Alle Patienten wurden mit Pulsoximetrie (SpO2), einem Elektrokardiogramm mit sechs Ableitungen und nicht-invasivem Blutdruck überwacht. Die entsprechende lokoregionäre Technik wurde unter leichter Sedierung mit Midazolam 0,015-0,03 i.v. durchgeführt mg / kg und zusätzlicher Sauerstoff mit Nasenkanülen. S-Nerve®-Ultraschall wurde bei allen drei Techniken verwendet; lineare 6 bis 13 Megahertz und konvexe 2 bis 5 Megahertz Wandler und 22 G (Gauge) x 50 mm Nadeln.

Block Erector Spinae Plane (ESP-Block):

Der Patient wird in Bauchlage gelagert, mit der Sonde wird im Querschnitt der Dornfortsatz T4 lokalisiert. Anschließend wird mit einem lateralen Scan in ca. 3 cm Entfernung das Costotransversalgelenk lokalisiert und dann auf sagittalen Ultraschallblick umgestellt. Durch Auffinden der Intertransversallinie mit der Sonde lassen sich folgende anatomische Strukturen identifizieren: drei Längsmuskeln (Trapezius, Rhomboid, Erector Spinae).

Die Nadel wird in einer einzigen Punktion in einem Winkel von 45° in kranio-kaudaler Richtung eingeführt, bis sie den Apex des costotransversalen Bildes berührt. Anschließend werden 30 ml 0,25 % Bupivacain in die Tiefe des Rückenstreckers verabreicht, der angehoben bleiben wird.

Brustnervenblock Typ II (PECS-II-Block):

Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei die ipsilaterale obere Extremität gestreckt ist. Die äußere dritte Linie des Schlüsselbeins wird gezogen. Parallel dazu werden die untere Rippenlinie und der Infraklavikularraum hervorgehoben. Die Sonde erhält ein Bild, das die Identifizierung des großen und kleinen Brustmuskels ermöglicht.

Wenn Farbdoppler hinzugefügt wird, wird die Acromiothorakalarterie identifiziert und muss vermieden werden.

Die Nadel tritt in einem Winkel von 45º von medial nach lateral ein, und es werden 20 ml 0,25 % Bupivacain verabreicht. Als nächstes werden Nadelvorstöße in den interfaszialen Raum zwischen dem kleinen Brustmuskel und dem Serratus anterior und 10 ml 0,25% Bupivacain verabreicht.

Block der Serratus-Interkostal-Faszienebene (SIFP-Block):

Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei sich die ipsilaterale obere Extremität in einem 90°-Winkel befindet. Der vierte, fünfte und sechste Interkostalraum sind in der mittleren Axillarlinie identifiziert. Im Koronalschnitt ist es möglich, das subkutane Zellgewebe, den Serratus anterior und die Interkostalmuskulatur zu erkennen.

Die Nadel wird in einem Winkel von 30º eingeführt. Von kaudal nach kranial und auf der vierten Rippe ruhend, werden 30 ml 0,25 % Bupivacain zwischen den Serratus anterior und die lateralen Interkostalmuskeln verabreicht.

Operationssaal

Als nächstes betrat der Patient den Operationssaal, und das Standard-Anästhesieverfahren wurde durchgeführt – Überwachung mit einem Elektrokardiogramm mit sechs Ableitungen, nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoximetrie und bispektraler Index. Eine allgemeine Anästhesie wurde mit intravenösem Fentanyl 2 mcg/kg, Propofol 2–3 mg/kg und einer an jeden Patienten angepassten Larynxmaske eingeleitet.

Die Erhaltungsnarkose war entweder eine balancierte Allgemeinanästhesie mit Sevofluran oder eine totale intravenöse Anästhesie mit Propofol in kontinuierlicher Infusion. Die Beatmung wurde kontrolliert, um die Normokapnie aufrechtzuerhalten.

Herkömmliche intravenöse Analgesie wurde verabreicht, laut Protokoll 1 g Paracetamol und 50 mg Dexketoprofen (im Falle einer Allergie gegen eines dieser Medikamente würden stattdessen 2 g Metamizol verabreicht). Zusätzlich wurde zur Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen Ondansetron 4 mg am Ende des Eingriffs verabreicht.

Der intraoperativ verantwortliche Anästhesist erhob Daten zur intraoperativen hämodynamischen Stabilität und zu den verabreichten Medikamenten.

Postoperativ

Nach der Narkoseabgabe wurden die Patienten in die Post-Anästhesie-Aufwachstation (PAR) verlegt. In der unmittelbaren postoperativen Phase sammelte der zuständige PAR-Anästhesist die vom Patienten gemeldeten VAS. Das postoperative Analgesieregime bei PAR bestand aus Metamizol 2 g, und der verantwortliche Arzt konnte jederzeit während des Aufenthalts eine Opioiddosis verschreiben, wenn VAS > 3 war.

Wenn der Patient nach der Entlassung aus dem PAR am Programm für größere ambulante Operationen teilnehmen würde, würde den Teilnehmern eine postoperative Analgesie für 48 Stunden mit Paracetamol 1 g alle 8 Stunden und Metamizol 575 mg alle 8 Stunden abwechselnd verschrieben.

Im Falle eines Krankenhausaufenthalts bestand das Analgesieregime aus Paracetamol 1 g alle 8 Stunden in Verbindung mit Metamizol 2 g alle 6 Stunden. Wenn der Patient eine VAS > 3 angab, konnten Opioide entsprechend der individualisierten Versorgung verabreicht werden.

Die Daten wurden für die VAS nach 24 Stunden gesammelt und die Notfall-Opioide (Arzneimittel und Dosis) wurden in den ersten 24 Stunden verabreicht. Zusätzlich wurde auch die Dauer des Krankenhausaufenthaltes erhoben.

3 Monate nach der Operation erhebt der zuständige Prüfarzt den VAS-Score des Patienten durch ein telefonisches Interview.

1 Jahr nach der Operation erhebt der zuständige Prüfarzt den VAS-Score, die erforderliche analgetische Behandlung und den Ort der chronischen postoperativen Schmerzen vom Patienten in einem telefonischen Interview. Der Forscher wird die analgetische Behandlung anhand der Krankengeschichte des Patienten und der möglichen Unterstützung oder nicht durch eine spezialisierte Schmerzeinheit erfassen.