Сравнительный анализ трех методов локорегионарной анестезии в хирургии опухолевой патологии молочной железы

Введение

Хирургия груди, хирургия подмышек и возможное добавление реконструктивной хирургии приводят к острой послеоперационной боли. Анестезиология стремится адекватно справиться с этой болью, при этом локорегионарная анестезия является ключевым инструментом в постоянном развитии.

В 2011 году Бланко описал блокаду грудного нерва (PECS). Межфасциальные блокады появились как локорегионарные методы, которые включают ультразвуковое исследование для визуализации анатомии при введении препарата, что снижает частоту осложнений. С тех пор продолжают применяться множественные локорегионарные интерфасциальные техники; в 2012 году была описана межреберно-зубчатая фасциальная плоскостная блокада (SIFP), а в 2016 году Forero описала плоскостную блокаду, выпрямляющую позвоночник (ESP).

Однако существует мало литературы, в которой сравниваются различные существующие блоки. Исследователи провели поиск литературы в PubMed, Cochrane и Clinicaltrials.gov. с периодом обучения с января 2011 года по февраль 2021 года. Используемые дескрипторы: Плоскостная блокада выпрямителя позвоночника И Грудь, Грудная блокада И Грудь, Блокада межреберных нервов И Грудь, Местно-регионарная анестезия И Грудь, Блокада передней зубчатой ​​мышцы И ​​Хирургия груди. Критериями включения были: исследования с участием женщин, связанные с хирургическим вмешательством при опухолевой патологии молочной железы, включая все виды операций, и публикации на английском или испанском языках. Критериями исключения были: исследования другого типа местно-регионарной анестезии; исследования, в которых эффективность блокады отдельно не оценивается, но добавляется более одного метода местной анестезии; исследования с чисто анатомическими целями (на трупных, рентгенологических, экспериментальных моделях животных); и исследования по фармакологическим вопросам. Всего было получено 917 ссылок, а после применения различных фильтров это число сократилось до 11 публикаций. Эти исследования пришли к выводу, что купирование острой послеоперационной боли лучше при дополнении пациента локорегионарной техникой, чем без локорегионарной анестезии.

Более того, хроническая послеоперационная боль (ХББ) при хирургии опухоли молочной железы имеет общую частоту 25-30% через год после вмешательства. Наилучшим установленным фактором риска ХТБ является перенесенная сильная и неконтролируемая послеоперационная острая боль (ЛАП), а также наличие предоперационной боли, требующей большого потребления анальгетиков в периоперационном периоде. На самом деле у 10-50% послеоперационных пациентов с болью развивается ХТБ. Адекватный подход PAP снижает риск CPP.

Существует достаточно литературы, чтобы утверждать, что добавление пациентов с локорегионарной техникой к общей анестезии при хирургии опухоли молочной железы обеспечивает лучший контроль боли, чем только общая анестезия. Однако литература, сравнивающая эффективность применения интерфасциальных локорегионарных методик, отсутствует, и неизвестно, какая из них может быть более рекомендована для профилактики ХТБ.

Утверждение Комитетом по этике

Это контролируемое клиническое исследование было одобрено Комитетом по этике исследований лекарственных средств Института санитарных исследований Пере Вирджили (IISPV) в Таррагоне, Испания (Ref. № 070/2018 от 31.05.2018). Принципы Хельсинкской декларации были соблюдены. От каждого пациента было получено письменное информированное согласие.

Размер образца

Размер выборки был определен IISPV в дизайне исследования таким образом, чтобы он соответствовал поставленным целям и при определенных условиях. Расчет был выполнен с помощью общедоступного программного обеспечения под названием GRANMO, версия 7.12, для анализа отклонений после обзора литературы. Принимая во внимание альфа-риск 0,05 и бета-риск менее 0,2 при двустороннем контрастировании, в каждой из трех групп было необходимо 34 субъекта для выявления минимальной разницы в 2 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и стандартного отклонения 2,4. Учитывалась потеря для последующего наблюдения в размере 10%.

Период обучения

За 13-месячный период (с 1 июня 2018 г. по 30 июня 2019 г.) 165 пациенткам были проведены операции по поводу рака молочной железы, 103 из которых были включены в настоящее исследование.

Население, приписанное к отделу здравоохранения, соответствующему больнице Verge de la Cinta в Тортосе (Таррагона), которому была проведена плановая операция по поводу патологии опухоли молочной железы.

Методология

Гипотеза

Первоначальная гипотеза исследования предполагает, что блокада выпрямителя позвоночника (ESP) обеспечивает лучший контроль острой послеоперационной боли и меньшую хроническую послеоперационную боль, чем два других, более распространенных локорегионарных метода анестезии (блокада грудного нерва типа II - блокада PECS II - или блокада зубчатой ​​мышцы). - Блокада межреберной фасциальной плоскости - Блок SIFP).

Маскировка и рандомизация

Рандомизацию проводили по блокам в соотношении 1:1:1, избегая численного неравенства между лечебными группами. Таким образом, пациент был включен в блок 1 (ESP), следующий пациент в блок 2 (PECS II) и следующий пациент в блок 3 (SIFP).

Тип применяемой маскировки:

Первая часть исследования (до 24 часов после операции): одностороннее слепое, пациент не знал, какой вид лечения он получил, но обо всем знали анестезиолог в операционной и главный оценщик интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. этот.

Вторая часть исследования (через 3 месяца и 1 год после операции): двойное слепое, пациент не знал, какое лечение он получил, и анестезиолог, который отвечал за сбор данных посредством телефонного интервью или ее истории болезни, не знал, какое лечение принимает больной.

Учитывались следующие переменные:

Возраст Индекс массы тела Размер опухоли Оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) Патологоанатомический диагноз Стадирование опухоли Тип операции.

Обезболивающая процедура

Всем пациентам проводили мониторинг с помощью пульсоксиметрии (SpO2), электрокардиограммы в шести отведениях и неинвазивного артериального давления. Соответствующую местно-регионарную методику выполняли под легкой седацией мидазоламом 0,015-0,03 в/в. мг/кг и дополнительный кислород с назальными канюлями. УЗИ S-Nerve® использовалось во всех трех методах; линейные датчики от 6 до 13 мегагерц и конвексные датчики от 2 до 5 мегагерц и иглы 22G x 50 мм.

Блок Erector Spinae Plane (блок ESP):

Больного укладывают в положение лежа, зондом определяют в поперечном сечении остистый отросток Т4. Затем с помощью бокового сканирования на расстоянии примерно 3 см определяют место реберно-поперечного сустава, а затем переходят к сагиттальному ультразвуковому зрению. Находя зондом межпоперечную линию, можно выделить следующие анатомические структуры: три продольные мышцы (трапециевидную, ромбовидную, мышцу, выпрямляющую позвоночник).

Игла вводится однократно под углом 45º в кранио-каудальном направлении до касания вершины реберно-поперечного изображения. Затем вводят 30 мл 0,25% бупивакаина вглубь мышц, выпрямляющих позвоночник, которые остаются приподнятыми.

Блокада грудного нерва II типа (блокада PECS II):

Больного укладывают на спину с вытянутой ипсилатеральной верхней конечностью. Проводят ключичную наружную третью линию. Параллельно выделяют нижнюю реберную линию и подключичное пространство. Датчик получает изображение, которое позволяет идентифицировать большую и малую грудные мышцы.

Если добавляется цветная допплерография, идентифицируется акромио-грудная артерия, и ее следует избегать.

Иглу вводят под углом 45º от медиального к латеральному и вводят 20 мл 0,25% бупивакаина. Затем иглу продвигают в межфасциальное пространство между малой грудной и передней зубчатой ​​мышцами и вводят 10 мл 0,25% бупивакаина.

Блок зубчато-межреберной фасциальной плоскости (блок SIFP):

Больной располагается на спине с ипсилатеральной верхней конечностью под углом 90º. По средней подмышечной линии выделяют четвертое, пятое и шестое межреберья. На коронарном срезе можно оценить подкожную клетчатку, переднюю зубчатую мышцу и межреберные мышцы.

Игла вводится под углом 30º. От каудального отдела к краниальному и с упором иглы на четвертое ребро между передней зубчатой ​​и латеральной межреберными мышцами вводят 30 мл 0,25% бупивакаина.

Операционная

Далее пациент поступил в операционную, и была проведена стандартная анестезиологическая процедура - мониторинг с помощью электрокардиограммы в шести отведениях, неинвазивного артериального давления, пульсоксиметрии и биспектрального индекса. Общая анестезия была вызвана внутривенным введением фентанила 2 мкг/кг, пропофола 2-3 мг/кг и ларингеальной маски, подобранной для каждого пациента.

Поддерживающая анестезия проводилась либо сбалансированной общей анестезией севофлураном, либо тотальной внутривенной анестезией пропофолом в непрерывной инфузии. Вентиляцию контролировали для поддержания нормокапнии.

Назначалась обычная внутривенная анальгезия, по протоколу парацетамол 1 г и декскетопрофен 50 мг (в случае аллергии на любой из этих препаратов вместо него вводили метамизол 2 г). Кроме того, в качестве профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в конце вмешательства вводили ондансетрон 4 мг.

Анестезиолог, ответственный за интраоперационный период, собирал данные об интраоперационной гемодинамической стабильности и вводимых препаратах.

Послеоперационный

После введения анестезии пациенты были переведены в отделение посленаркозного восстановления (PAR). В ближайшем послеоперационном периоде ответственный анестезиолог PAR собирал данные ВАШ, о которых сообщила пациентка. Послеоперационный режим обезболивания при КАР состоял из 2 г метамизола, и ответственный врач мог назначить дозу опиоидов, если ВАШ > 3, в любое время во время пребывания.

После выписки из КАР, если пациент проходил программу «Большая амбулаторная хирургия», участникам назначали послеоперационную анальгезию в течение 48 часов парацетамолом 1 г каждые 8 ​​часов и метамизолом 575 мг каждые 8 ​​часов попеременно.

В случае госпитализации схема обезболивания состояла из 1 г парацетамола каждые 8 ​​часов в сочетании с метамизолом 2 г каждые 6 часов. Если у пациента оценка по ВАШ > 3, опиоиды можно назначать в соответствии с индивидуальным подходом.

Данные по ВАШ собирали через 24 часа, а опиоиды экстренной помощи (препарат и доза) вводили в первые 24 часа. Кроме того, также учитывалась продолжительность пребывания в стационаре.

Через 3 месяца после операции соответствующий исследователь соберет у пациента баллы по ВАШ посредством телефонного интервью.

Через 1 год после операции соответствующий исследователь соберет у пациента оценку по ВАШ, необходимое обезболивающее лечение и местонахождение хронической послеоперационной боли посредством телефонного опроса. Исследователь будет собирать информацию о лечении анальгетиками из истории болезни пациента, а также о возможной помощи со стороны специализированного отделения боли.