Analiza porównawcza trzech metod znieczulenia lokoregionalnego w chirurgii patologii guza piersi

Wstęp

Operacje piersi, operacje pod pachami i ewentualne dodanie chirurgii rekonstrukcyjnej prowadzą do ostrego bólu pooperacyjnego. Anestezjologia ma na celu odpowiednie radzenie sobie z tym bólem, a znieczulenie miejscowe jest kluczowym narzędziem w ciągłej ewolucji.

W 2011 roku Blanco opisał blok nerwu piersiowego (PECS). Blokady międzypowięziowe pojawiły się jako techniki lokoregionalne, które obejmują ultrasonografię do wizualizacji anatomii podczas podawania leku, zmniejszając częstość powikłań. Od tego czasu nadal wdrażanych jest wiele lokoregionalnych technik międzypowięziowych; w 2012 roku opisano Serratus-Interżebrową blokadę płaszczyzny powięziowej (SIFP), aw 2016 roku Forero opisał blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP).

Jednak istnieje niewiele literatury, która porównuje różne istniejące bloki. Badacze przeszukali literaturę w PubMed, Cochrane i klinicitrials.gov, z okresem studiów od stycznia 2011 do lutego 2021. Użyte deskryptory to blokada prostownika kręgosłupa ORAZ pierś, blokada piersiowa ORAZ pierś, blokada nerwu międzyżebrowego ORAZ pierś, znieczulenie lokoregionalne ORAZ pierś, blokada przedniej płaszczyzny zębatej ORAZ operacja piersi. Kryteriami włączenia były: badania z udziałem pacjentek, związane z interwencją chirurgiczną patologii guza piersi, w tym każdego rodzaju operacji, oraz publikacje w języku angielskim lub hiszpańskim. Kryteriami wykluczenia były: badania innego rodzaju znieczulenia miejscowego; badania, które nie oceniają oddzielnie skuteczności blokady, ale dodają więcej niż jedną technikę znieczulenia miejscowego; badania czysto anatomiczne (na zwłokach, radiologiczne, eksperymentalny model zwierzęcy); oraz badania nad zagadnieniami farmakologicznymi. W sumie uzyskano 917 pozycji bibliograficznych, które po zastosowaniu różnych filtrów zmniejszyły się do 11 publikacji. Z badań tych wynika, że ​​leczenie ostrego bólu pooperacyjnego jest lepsze przy uzupełnieniu pacjenta techniką miejscowo-regionalną niż bez znieczulenia miejscowo-regionalnego.

Co więcej, przewlekły ból pooperacyjny (CPP) w chirurgii guza piersi ma ogólną częstość występowania wynoszącą 25-30% rok po interwencji. Najlepiej ustalonym czynnikiem ryzyka CPP jest występowanie silnego i niekontrolowanego ostrego bólu pooperacyjnego (PAP) oraz istnienie bólu przedoperacyjnego, wymagającego dużego zużycia środków przeciwbólowych w okresie okołooperacyjnym. W rzeczywistości u 10-50% pacjentów pooperacyjnych z bólem rozwinie się CPP. Odpowiednie podejście PAP zmniejsza ryzyko CPP.

Istnieje wystarczająca literatura, aby stwierdzić, że uzupełnienie znieczulenia ogólnego pacjentek techniką lokoregionalną do operacji guza piersi pozwala uzyskać lepszą kontrolę bólu niż poddanie się wyłącznie znieczuleniu ogólnemu. Brakuje jednak piśmiennictwa porównującego skuteczność stosowania międzypowięziowych technik lokoregionalnych i nie wiadomo, która z nich mogłaby być bardziej zalecana w zapobieganiu CPP.

Zatwierdzenie przez Komisję Etyki

To kontrolowane badanie kliniczne zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki ds. Badań nad Lekami w Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) w Tarragonie w Hiszpanii (nr ref. 070/2018 z dnia 31 maja 2018 r.). Respektowano zasady Deklaracji Helsińskiej. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od każdego pacjenta.

Wielkość próbki

Wielkość próby została określona w projekcie badania przez IISPV tak, aby była odpowiednia do postawionych celów i przy założeniu konkretnych warunków. Obliczenia przeprowadzono za pomocą ogólnodostępnego oprogramowania o nazwie GRANMO, wersja 7.12, do analizy wariancji po przejrzeniu literatury. Akceptując ryzyko alfa 0,05 i ryzyko beta mniejsze niż 0,2 w obustronnym kontraście, 34 osoby były niezbędne dla każdej z trzech grup, aby wykryć minimalną różnicę 2 punktów w wizualnej skali analogowej (VAS) i odchylenie standardowe 2,4. Uwzględniono utratę wskaźnika obserwacji wynoszącą 10%.

Okres Nauki

W okresie 13 miesięcy (od 1 czerwca 2018 r. do 30 czerwca 2019 r.) 165 pacjentek zostało poddanych operacji raka piersi, z czego 103 zostało włączonych do niniejszego badania.

Populacja przydzielona do wydziału zdrowia odpowiadającego szpitalowi Verge de la Cinta w Tortosa (Tarragona), która przeszła planową operację z powodu patologii guza piersi.

Metodologia

Hipoteza

Wstępna hipoteza badania sugeruje, że blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP) zapewnia lepszą kontrolę ostrego bólu pooperacyjnego i mniej przewlekłego bólu pooperacyjnego niż pozostałe dwie bardziej powszechne metody znieczulenia lokoregionalnego (blokada nerwu piersiowego typu II - blok PECS II - lub Serratus -blok międzyżebrowej płaszczyzny powięziowej -blok SIFP).

Maskowanie i randomizacja

Randomizację przeprowadzono blokami w stosunku 1:1:1, unikając nierówności liczbowych między grupami leczenia. W ten sposób pacjent został włączony do bloku 1 (ESP), następny pacjent do bloku 2 (PECS II), a następny pacjent do bloku 3 (SIFP).

Rodzaj zastosowanego maskowania to:

Pierwsza część badania (do 24 godzin po operacji): pojedyncza ślepa próba, pacjent nie wiedział, jaki rodzaj leczenia otrzymał, ale anestezjolog na sali operacyjnej oraz główny oceniający okres śródoperacyjny i bezpośrednio pooperacyjny byli świadomi wszystkich Ten.

Druga część badania (3 miesiące i 1 rok po operacji): podwójnie ślepa, pacjentka nie wiedziała, jaki rodzaj leczenia otrzymała, oraz anestezjolog, który był odpowiedzialny za zebranie danych poprzez wywiad telefoniczny lub historię jej choroby, nie znał sposobu leczenia stosowanego przez pacjenta.

Zmiennymi branymi pod uwagę były:

Wiek Wskaźnik masy ciała Wielkość guza Wynik w wizualnej skali analogowej (VAS) Rozpoznanie patologiczne Stopień zaawansowania guza Rodzaj operacji.

Procedura znieczulająca

Wszyscy pacjenci byli monitorowani za pomocą pulsoksymetrii (SpO2), sześcioodprowadzeniowego elektrokardiogramu i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi. Odpowiednią technikę lokoregionalną przeprowadzono w lekkiej sedacji z dożylnym midazolamem 0,015-0,03 mg/kg i dodatkowy tlen kaniulami do nosa. We wszystkich trzech technikach zastosowano ultradźwięki S-Nerve®; przetworniki liniowe od 6 do 13 MHz i wypukłe od 2 do 5 MHz oraz igły 22G (Gauge) x 50 mm.

Blok płaski prostownika kręgosłupa (blok ESP):

Pacjent układany jest w pozycji na brzuchu, sonda służy do zlokalizowania w przekroju poprzecznym wyrostka kolczystego T4. Następnie za pomocą skanu bocznego w odległości około 3 cm lokalizuje się staw żebrowo-poprzeczny, a następnie przechodzi się do strzałkowego widzenia ultrasonograficznego. Lokalizując sondą linię międzypoprzeczną, można zidentyfikować następujące struktury anatomiczne: trzy mięśnie podłużne (m. czworoboczny, równoległoboczny, prostownik grzbietu).

Igła wchodzi pojedynczym nakłuciem pod kątem 45º, w kierunku czaszkowo-ogonowym, aż dotknie wierzchołka obrazu żebrowo-poprzecznego. Następnie podaje się 30 ml 0,25% bupiwakainy w głąb prostownika grzbietu, który pozostanie uniesiony.

Blokada nerwu piersiowego typu II (blok PECS II):

Pacjent leży na plecach z wyprostowaną kończyną górną po tej samej stronie. Narysowana jest trzecia linia zewnętrzna obojczyka. Równolegle zaznaczono dolną linię żebrową i przestrzeń podobojczykową. Sonda uzyskuje obraz pozwalający na identyfikację mięśnia piersiowego większego i mniejszego.

W przypadku dodania kolorowego Dopplera tętnica barkowo-piersiowa jest identyfikowana i należy jej unikać.

Igła wchodzi pod kątem 45º od przyśrodkowej do bocznej i podaje się 20 ml 0,25% bupiwakainy. Następnie wprowadza się igłę w przestrzeń międzypowięziową między mięśniem piersiowym mniejszym a zębatym przednim i podaje 10 cm3 0,25% bupiwakainy.

Blokada płaszczyzny powięzi międzyżebrowej zębatej (blok SIFP):

Pacjent leży na plecach, z kończyną górną po tej samej stronie pod kątem 90º. Czwarta, piąta i szósta przestrzeń międzyżebrowa znajdują się w linii pachowej środkowej. W przekroju czołowym można uwidocznić podskórną tkankę komórkową, mięsień zębaty przedni oraz mięśnie międzyżebrowe.

Igła jest wprowadzana pod kątem 30º. Od ogona do czaszki, opierając igłę na czwartym żebrze, wstrzykuje się 30 ml 0,25% bupiwakainy między przedni i boczny mięsień międzyżebrowy zębaty.

Sala operacyjna

Następnie pacjentka trafiała na salę operacyjną i wykonywano standardową procedurę anestezjologiczną – monitorowanie za pomocą 6-odprowadzeniowego elektrokardiogramu, nieinwazyjne badanie ciśnienia krwi, pulsoksymetrię oraz wskaźnik bispektralny. Znieczulenie ogólne wywołano dożylnym podaniem fentanylu 2 mcg/kg, propofolu 2-3 mg/kg oraz maski krtaniowej dostosowanej do każdego pacjenta.

Podtrzymaniem znieczulenia było zrównoważone znieczulenie ogólne sewofluranem lub całkowite znieczulenie dożylne propofolem we wlewie ciągłym. Wentylacja była kontrolowana w celu utrzymania normokapnii.

Zastosowano konwencjonalne znieczulenie dożylne, zgodnie z protokołem 1 g paracetamolu i 50 mg deksketoprofenu (w przypadku uczulenia na którykolwiek z tych leków zamiast tego podaje się 2 g metamizolu). Dodatkowo w profilaktyce pooperacyjnych nudności i wymiotów podano ondansetron w dawce 4 mg pod koniec interwencji.

Anestezjolog odpowiedzialny za okres śródoperacyjny zbierał dane dotyczące śródoperacyjnej stabilności hemodynamicznej oraz podawanych leków.

Pooperacyjny

Po podaniu znieczulenia pacjenci byli przenoszeni na salę wybudzeń po znieczuleniu (PAR). W bezpośrednim okresie pooperacyjnym odpowiedzialny anestezjolog PAR zbierał zgłaszany przez pacjentkę VAS. Schemat analgezji pooperacyjnej w PAR składał się z metamizolu w dawce 2 g, a lekarz prowadzący mógł przepisać dawkę opioidu, jeśli VAS > 3, w dowolnym momencie pobytu.

Po wypisie z PAR, jeśli pacjent był objęty programem dużej chirurgii ambulatoryjnej, uczestnikom przepisanoby analgezję pooperacyjną na 48 godzin w postaci paracetamolu 1 g co 8 godzin i metamizolu 575 mg co 8 godzin na przemian.

W przypadku hospitalizacji schemat analgezji składał się z paracetamolu 1 g co 8 godzin oraz metamizolu 2 g co 6 godzin. Jeśli pacjent zgłaszał VAS > 3, można było podawać opioidy zgodnie z indywidualną opieką.

Dane do VAS zebrano po 24 godzinach, a opioidy ratunkowe (lek i dawka) podano w ciągu pierwszych 24 godzin. Ponadto zebrano również długość pobytu w szpitalu.

3 miesiące po zabiegu odpowiedni badacz zbierze od pacjenta wynik VAS podczas rozmowy telefonicznej.

1 rok po operacji, odpowiedni badacz zbierze wynik VAS, potrzebne leczenie przeciwbólowe i lokalizację przewlekłego bólu pooperacyjnego od pacjenta podczas wywiadu telefonicznego. Badacz zbierze leczenie przeciwbólowe na podstawie historii medycznej pacjenta i ewentualnej pomocy lub nie specjalistycznej jednostki leczenia bólu.