Srovnávací analýza tří metod lokoregionální anestezie v chirurgii patologických nádorů prsu

Úvod

Operace prsou, operace podpaží a případné přidání rekonstrukční chirurgie vedou k akutní pooperační bolesti. Anesteziologie si klade za cíl adekvátně zvládat tuto bolest, přičemž lokoregionální anestezie je klíčovým nástrojem neustálého vývoje.

V roce 2011 Blanco popsal blok prsních nervů (PECS). Interfasciální bloky se objevily jako lokoregionální techniky, které zahrnují ultrasonografii k vizualizaci anatomie při podávání léku, což snižuje míru komplikací. Od té doby je nadále implementováno více lokoregionálních interfasciálních technik; v roce 2012 byl popsán blok Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) a v roce 2016 Forero popsal blok Erector Spinae Plane Block (ESP).

Existuje však málo literatury, která by srovnávala různé existující bloky. Vyšetřovatelé provedli rešerši literatury na PubMed, Cochrane a Clinictrials.gov, s dobou studia od ledna 2011 do února 2021. Použité deskriptory byly blok v rovině vzpřimovače páteře a prsu, blok prsu a prsa, blok mezižeberního nervu a prsu, lokoregionální anestezie A prsa, blok přední roviny serrata a chirurgie prsu. Kritéria zařazení byla: studie s pacientkami týkající se chirurgické intervence patologie nádoru prsu, včetně všech typů operace, a publikace v angličtině nebo španělštině. Vylučovací kritéria byla: studie jiného typu lokoregionální anestezie; studie, které samostatně nehodnotí účinnost bloku, ale přidávají více než jednu lokoregionální anestetickou techniku; studie s čistě anatomickými účely (na kadaverózním, radiologickém, experimentálním zvířecím modelu); a výzkum farmakologických otázek. Bylo získáno celkem 917 referencí a po použití různých filtrů se tento počet zredukoval na 11 publikací. Tyto studie docházejí k závěru, že zvládání akutní pooperační bolesti je lepší při doplnění pacienta lokoregionální technikou než bez lokoregionální anestezie.

Kromě toho má chronická pooperační bolest (CPP) při operaci nádoru prsu celkový výskyt 25–30 % jeden rok po zákroku. Nejlépe zjištěným rizikovým faktorem CPP je prodělání těžké a nekontrolované pooperační akutní bolesti (PAP) a také existence předoperační bolesti, která vyžaduje velkou spotřebu analgetik v perioperačním období. Ve skutečnosti se u 10–50 % pooperačních pacientů s bolestí rozvine CPP. Adekvátní přístup PAP snižuje riziko CPP.

Existuje dostatek literatury, která potvrzuje, že doplnění celkové anestezie pacientům při operaci nádoru prsu lokoregionální technikou poskytuje lepší kontrolu bolesti než pouhé podstoupení celkové anestezie. Chybí však literatura, která by srovnávala účinnost aplikace interfasciálních lokoregionálních technik, a není známo, kterou z nich lze k prevenci CPP více doporučit.

Schválení Etickou komisí

Tato kontrolovaná klinická studie byla schválena Etickou komisí pro výzkum léčiv Institutu d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) v Tarragoně ve Španělsku (Ref. 070/2018 ze dne 31. května 2018). Zásady Helsinské deklarace byly respektovány. Od každého pacienta byl získán písemný informovaný souhlas.

Velikost vzorku

Velikost vzorku byla stanovena v návrhu studie IISPV tak, aby byla vhodná pro stanovené cíle a za předpokladu konkrétních podmínek. Výpočet byl proveden pomocí veřejného softwaru nazvaného GRANMO, verze 7.12, pro analýzu odchylek po prostudování literatury. Při akceptování rizika alfa 0,05 a rizika beta menšího než 0,2 v bilaterálním kontrastu bylo pro každou ze tří skupin nezbytných 34 subjektů k detekci minimálního rozdílu 2 bodů na vizuální analogové škále (VAS) a standardní odchylky 2,4. Byla uvažována ztráta míry sledování 10 %.

Doba studia

Během 13měsíčního období (od 1. června 2018 do 30. června 2019) podstoupilo operaci karcinomu prsu 165 pacientek, z nichž 103 bylo zařazeno do předkládané studie.

Populace přidělená do zdravotnického oddělení odpovídající nemocnici Verge de la Cinta v Tortosa (Tarragona), která podstoupila elektivní operaci pro patologii nádoru prsu.

Metodologie

Hypotéza

Počáteční hypotéza studie navrhuje, že Erector Spinae Plane Block (ESP) poskytuje lepší kontrolu akutní pooperační bolesti a méně chronické pooperační bolesti než další dvě běžnější metody lokoregionální anestezie (Pectoral Nerve Block typ II -PECS II block- nebo Serratus -blok Intercostal Fascial Plane -blok SIFP).

Maskování a Randomizace

Randomizace byla provedena po blocích v poměru 1:1:1, aby se zabránilo numerické nerovnosti mezi léčebnými skupinami. Tímto způsobem byl pacient začleněn do bloku 1 (ESP), další pacient do bloku 2 (PECS II) a další pacient do bloku 3 (SIFP).

Typ použitého maskování byl:

První část studie (do 24 hodin po operaci): jednoduše zaslepená, pacient nevěděl, jaký typ léčby dostal, ale anesteziolog na operačním sále a hlavní hodnotitel intraoperačního a bezprostředně pooperačního období věděli o všech tento.

Druhá část studie (3 měsíce a 1 rok po operaci): dvojitě zaslepená, pacient nevěděl, jaký typ os léčby dostal, a anesteziolog, který byl odpovědný za sběr dat prostřednictvím telefonického rozhovoru nebo její anamnézy, neznal léčbu, kterou pacient podstoupil.

V úvahu byly brány tyto proměnné:

Věk Index tělesné hmotnosti Velikost nádoru Skóre vizuální analogové škály (VAS) Patologická diagnóza Staging nádoru Typ operace.

Anestetický postup

Všichni pacienti byli sledováni pulzní oxymetrií (SpO2), šestisvodovým elektrokardiogramem a neinvazivním krevním tlakem. Odpovídající lokoregionální technika byla provedena pod mírnou sedací IV midazolamem 0,015-0,03 mg/kg a doplňkový kyslík pomocí nosních kanyl. U všech tří technik byl použit ultrazvuk S-Nerve®; lineární 6 až 13 MHz a konvexní 2 až 5 megahertzové převodníky a jehly 22G (Gauge) x 50 mm.

Blok Erector Spinae Plane (blok ESP):

Pacient je uložen v poloze na břiše, sonda se používá k lokalizaci v příčném řezu trnového výběžku T4. Dále pomocí laterálního skenu, přibližně 3 cm daleko, se lokalizuje kostotransverzální kloub a poté se změní na sagitální ultrazvukové vidění. Lokalizací intertransverzální linie sondou lze identifikovat následující anatomické struktury: tři podélné svaly (lichoběžník, kosočtverec, vzpřimovač páteře).

Jehla vstoupí jediným vpichem pod úhlem 45º v kranio-kaudálním směru, dokud se nedotkne vrcholu kostotransverzálního obrazu. Následně se podá 30 ml 0,25% bupivakainu do hloubky erector spinae, která zůstane zvýšená.

Blok prsního nervu typ II (blok PECS II):

Pacient je uložen na zádech s nataženou ipsilaterální horní končetinou. Nakreslí se klavikulární vnější třetí čára. Paralelně se zvýrazní dolní žeberní linie a infraklavikulární prostor. Sonda získá obraz, který umožňuje identifikaci velkého a malého prsního svalu.

Pokud se přidá barevný Doppler, identifikuje se akromiotorakální tepna a je třeba se jí vyhnout.

Jehla vstoupí pod úhlem 45° od mediální k laterální části a je podáno 20 ml 0,25% bupivakainu. Dále se jehla posune v interfasciálním prostoru mezi pectoral minor a serratus anterior a podá se 10 ml 0,25% bupivakainu.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (blok SIFP):

Pacient je umístěn na zádech s ipsilaterální horní končetinou v úhlu 90°. Čtvrtý, pátý a šestý mezižeberní prostor je identifikován ve střední axilární linii. V koronálním řezu je možné ocenit podkožní buněčnou tkáň, serratus anterior a mezižeberní svaly.

Jehla je zavedena pod úhlem 30º. Od kaudální po kraniální a při položení jehly na čtvrté žebro se mezi serratus anterior a laterální mezižeberní svaly podá 30 ml 0,25% bupivakainu.

Operační sál

Poté pacient vstoupil na operační sál a byl proveden standardní anestetický výkon – monitorování šestisvodovým elektrokardiogramem, neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrie a bispektrální index. Celková anestezie byla vyvolána intravenózním fentanylem 2 mcg/kg, propofolem 2-3 mg/kg a laryngeální maskou upravenou pro každého pacienta.

Udržovací anestezií byla buď vyvážená celková anestezie sevofluranem, nebo celková intravenózní anestezie propofolem v kontinuální infuzi. Ventilace byla řízena k udržení normokapnie.

Byla podávána konvenční intravenózní analgezie, podle protokolu byl paracetamol 1 g a dexketoprofen 50 mg (při alergii na některý z těchto léků by byl podáván metamizol 2 g). Navíc jako profylaxe pooperační nevolnosti a zvracení byl na konci intervence podán ondansetron 4 mg.

Anesteziolog odpovědný za perioperační období shromáždil údaje o intraoperační hemodynamické stabilitě ao podávaných lécích.

Pooperační

Po dodání anestetika byli pacienti převezeni do Post-Aesthesia Recovery (PAR). V bezprostředním pooperačním období shromáždil odpovědný anesteziolog PAR pacientem hlášený VAS. Pooperační analgetický režim u PAR sestával z metamizolu 2 g a odpovědný lékař mohl předepsat dávku opioidů, pokud VAS > 3 kdykoli během pobytu.

Po propuštění z PAR, pokud byl pacient v programu velké ambulantní chirurgie, by byla účastníkům předepsána pooperační analgezie po dobu 48 hodin s paracetamolem 1 g každých 8 hodin a metamizolem 575 mg každých 8 hodin.

V případě hospitalizace se analgetický režim skládal z paracetamolu 1 g každých 8 hodin spolu s metamizolem 2 g každých 6 hodin. Pokud pacient udával VAS > 3, mohly být opioidy podávány podle individuální péče.

Údaje pro VAS byly shromážděny po 24 hodinách a záchranné opioidy (lék a dávka) byly podávány během prvních 24 hodin. Kromě toho se zjišťovala i délka hospitalizace.

3 měsíce po operaci shromáždí odpovídající zkoušející od pacienta skóre VAS prostřednictvím telefonického rozhovoru.

1 rok po operaci shromáždí odpovídající vyšetřovatel od pacienta prostřednictvím telefonického rozhovoru skóre VAS, potřebnou analgetickou léčbu a lokalizaci chronické pooperační bolesti. Výzkumník shromáždí analgetickou léčbu prostřednictvím pacientovy anamnézy a případné pomoci nebo ne od specializovaného oddělení bolesti.