Három lokoregionális érzéstelenítési módszer összehasonlító elemzése az emlődaganat-patológiai sebészetben

Bevezetés

A mellműtét, a hónaljműtét és a rekonstrukciós műtét esetleges kiegészítése akut posztoperatív fájdalomhoz vezet. Az aneszteziológia célja ennek a fájdalomnak a megfelelő kezelése, és a lokoregionális érzéstelenítés kulcsfontosságú eszköz az állandó fejlődésben.

2011-ben Blanco leírta a mellkasi idegblokkot (PECS). Az interfasciális blokkok lokoregionális technikákként jelentek meg, amelyek ultrahangvizsgálatot tartalmaznak az anatómia vizualizálására a gyógyszer beadása közben, csökkentve a szövődmények arányát. Azóta továbbra is számos lokoregionális interfasciális technikát alkalmaznak; 2012-ben a Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP), 2016-ban pedig Forero írta le az Erector Spinae Plane Block-ot (ESP).

Kevés olyan szakirodalom van azonban, amely összehasonlítja a létező különféle blokkokat. A kutatók szakirodalmi kutatást végeztek a PubMed, a Cochrane és a klinikai trials.gov oldalon, 2011 januárjától 2021 februárjáig terjedő tanulmányi időszakkal. A használt leírók a következők voltak: Erector Spinae Plane Block AND Breast, Pectoralis Block AND Breast, Bordaközi idegblokk ÉS Mell, Locoregional Anesthesia AND Breast, Serratus Anterior Plane Block AND Breast Surgery. A felvételi kritériumok a következők voltak: nőbetegekkel végzett vizsgálatok, amelyek az emlődaganat patológiájának sebészeti beavatkozásával kapcsolatosak, beleértve minden típusú műtétet, valamint angol vagy spanyol nyelvű publikációk. A kizárási kritériumok a következők voltak: egy másik típusú lokoregionális érzéstelenítés vizsgálata; olyan vizsgálatok, amelyek nem külön értékelik a blokk hatékonyságát, hanem egynél több lokoregionális érzéstelenítési technikát adnak hozzá; tisztán anatómiai célú vizsgálatok (holttestben, radiológiai, kísérleti állatmodellben); és a farmakológiai kérdések kutatása. Összesen 917 hivatkozás érkezett, és a különböző szűrők alkalmazása után ez 11 publikációra csökkent. Ezek a tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy az akut posztoperatív fájdalom kezelése jobb, ha a beteget lokoregionális technikával egészítik ki, mint lokoregionális érzéstelenítés nélkül.

Ezen túlmenően a krónikus posztoperatív fájdalom (CPP) emlődaganat-műtét esetén a beavatkozás után egy évvel 25-30%-os általános gyakorisággal fordul elő. A CPP legjobban megállapított kockázati tényezője a súlyos és kontrollálatlan posztoperatív akut fájdalom (PAP), valamint a preoperatív fájdalom, amely nagyfokú fájdalomcsillapítást igényel a perioperatív időszakban. Valójában a fájdalmas posztoperatív betegek 10-50%-ánál alakul ki CPP. A PAP megfelelő megközelítése csökkenti a CPP kockázatát.

Elegendő irodalom áll rendelkezésre annak igazolására, hogy a betegek lokoregionális technikával történő kiegészítése az emlődaganat-műtét általános érzéstelenítésével jobb fájdalomcsillapítást eredményez, mint az általános érzéstelenítés. Hiányzik azonban az interfasciális lokoregionális technikák alkalmazásának hatékonyságát összehasonlító szakirodalom, és nem ismert, hogy ezek közül melyiket lehetne jobban ajánlani a CPP megelőzésére.

Az Etikai Bizottság jóváhagyása

Ezt az ellenőrzött klinikai vizsgálatot a spanyolországi Tarragonában található Institut d'Investigació Pere Virgili (IISPV) Gyógyszerkutatási Etikai Bizottsága hagyta jóvá (Ref. 2018. május 31-i 070/2018. A Helsinki Nyilatkozat elveit tiszteletben tartották. Minden betegtől írásos beleegyezést kaptak.

Minta nagysága

A mintanagyságot a vizsgálattervben az IISPV úgy határozta meg, hogy az megfeleljen a kitűzött céloknak és az adott feltételeket feltételezve. A számítást a GRANMO 7.12-es verziójú publikus szoftverrel végeztük el a varianciaanalízishez, a szakirodalom áttekintése után. Elfogadva a 0,05-ös alfa-kockázatot és a 0,2-nél kisebb béta-kockázatot a kétoldali kontrasztban, mindhárom csoportban 34 alanyra volt szükség ahhoz, hogy a vizuális analóg skálán (VAS) legalább 2 pont különbséget és 2,4-es szórást észleljenek. A követési arányhoz képest 10%-os veszteséget vettek figyelembe.

Tanulmányi időszak

A 13 hónapos időszak alatt (2018. június 1-től 2019. június 30-ig) 165 betegen esett át emlőrák műtét, ebből 103-an szerepeltek jelen vizsgálatban.

A Tortosa-i (Tarragona) Verge de la Cinta Kórház egészségügyi részlegéhez rendelt lakosság, amelyen emlődaganat patológiája miatt elektív műtéten estek át.

Módszertan

Hipotézis

A tanulmány kiinduló hipotézise azt sugallja, hogy az Erector Spinae Plane Block (ESP) jobban kontrollálja az akut posztoperatív fájdalmat és kevesebb krónikus posztoperatív fájdalmat, mint a másik két gyakoribb lokoregionális érzéstelenítési módszer (II-es típusú mellidegblokk – PECS II blokk- vagy Serratus). -Intercostalis Fascial Plane blokk -SIFP blokk).

Maszkolás és véletlenszerűsítés

A randomizálást 1:1:1 arányban blokkokkal végeztük, elkerülve a kezelési csoportok közötti számbeli egyenlőtlenséget. Ily módon a páciens bekerült az 1. blokkba (ESP), a következő beteg a 2. blokkba (PECS II), a következő beteg pedig a 3. blokkba (SIFP).

Az alkalmazott maszkolás típusa a következő volt:

A vizsgálat első része (a műtétet követő 24 óráig): egyvak, a beteg nem tudta, milyen kezelésben részesült, de a műtőben lévő aneszteziológus, valamint a fő intraoperatív és azonnali posztoperatív időszak értékelője mindennel tisztában volt. ez.

A vizsgálat második része (3 hónappal és 1 évvel a műtét után): kettős vak, a beteg nem tudta, milyen típusú kezelést kapott, és az aneszteziológus, aki a telefoninterjún keresztül adatgyűjtésért vagy a kórtörténetéből volt felelős, nem ismerte a beteg által alkalmazott kezelést.

A figyelembe vett változók a következők voltak:

Életkor Testtömegindex Tumorméret Vizuális Analóg Skála (VAS) pontszám Patológiai diagnózis Tumor stádiumbesorolás A műtét típusa.

Érzéstelenítési eljárás

Minden beteget pulzoximetriával (SpO2), hat elvezetéses elektrokardiogrammal és non-invazív vérnyomással monitoroztunk. A megfelelő lokoregionális technikát enyhe szedáció mellett végeztük intravénás midazolammal 0,015-0,03 mg/kg és kiegészítő oxigén orrkanülekkel. S-Nerve® ultrahangot alkalmaztak mindhárom technikában; lineáris 6-13 megahertz és konvex 2-5 megahertz jelátalakítók és 22G (Gauge) x 50 mm-es tűk.

Erector Spinae Plane blokk (ESP blokk):

A beteg hason fekszik, a szondával a T4 tövisnyúlvány keresztmetszetben történő lokalizálására szolgál. Ezután oldalsó vizsgálattal, körülbelül 3 cm-rel távolabb, a costotransverzális ízületet lokalizálják, majd sagittalis ultrahangos látásra váltanak. A szondával az intertranszverzális vonal lokalizálásával a következő anatómiai struktúrák azonosíthatók: három hosszanti izom (trapezius, rhomboid, erector spinae).

A tű egyetlen szúrással, 45°-os szögben, cranio-caudalis irányban lép be, amíg meg nem érinti a costotransverzális kép csúcsát. Ezt követően 30 cm3 0,25%-os bupivakaint adnak be az erector spinae mélységébe, amely megemelkedett marad.

II típusú mellidegblokk (PECS II blokk):

A beteg hanyatt fekszik, az azonos oldali felső végtag kinyújtva. A kulcscsont külső harmadik vonala rajzolódik ki. Ezzel párhuzamosan az alsó bordavonal és az infraclavicularis tér kiemelve. A szonda olyan képet kap, amely lehetővé teszi a nagy és a mellizom azonosítását.

Ha színes Doppler-t adunk hozzá, az acromiothoracalis artéria azonosításra kerül, és ezt kerülni kell.

A tű a mediálistól a laterálisig 45°-os szögben lép be, és 20 cm3 0,25%-os bupivakaint adnak be. Ezt követően a kis mellizom és a serratus anterior közötti interfasciális térben tűt adunk be, és 10 cm3 0,25%-os bupivakaint adunk be.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP blokk):

A páciens hanyatt fekszik, az azonos oldali felső végtag 90°-os szögben van. A negyedik, ötödik és hatodik bordaközi teret a hónalj középső vonalában azonosítjuk. Koronális metszetben értékelhető a bőr alatti sejtszövet, a serratus anterior és a bordaközi izmok.

A tűt 30 fokos szögben vezetik be. A caudalistól a koponyaüregig, és a tűt a negyedik bordára támasztva 30 ml 0,25%-os bupivakaint adunk be a serratus anterior és lateralis bordaközi izmok közé.

Műtő

Ezután a beteg belépett a műtőbe, és a szokásos érzéstelenítési eljárást végezték el – monitorozást hat elvezetéses elektrokardiogrammal, non-invazív vérnyomást, pulzoximetriát és bispektrális indexet. Az általános érzéstelenítést 2 mcg/kg intravénás fentanillal, 2-3 mg/kg propofollal és minden beteghez igazított gégemaszkkal indukáltuk.

Az érzéstelenítés fenntartása vagy kiegyensúlyozott általános érzéstelenítés szevofluránnal, vagy teljes intravénás érzéstelenítés propofollal folyamatos infúzióban. A szellőztetést szabályoztuk a normokapnia fenntartása érdekében.

Hagyományos intravénás fájdalomcsillapítást alkalmaztunk, protokollonként 1 g paracetamolt és 50 mg dexketoprofent (a fenti gyógyszerek bármelyikére való allergia esetén 2 g metamizolt adtunk helyette). Ezenkívül a posztoperatív hányinger és hányás profilaxisaként 4 mg ondansetront adtak be a beavatkozás végén.

Az intraoperatív időszakért felelős aneszteziológus az intraoperatív hemodinamikai stabilitásról és a beadott gyógyszerekről gyűjtött adatokat.

Posztoperatív

Az érzéstelenítés után a betegeket áthelyezték a Post-Anesthesia Recovery (PAR) osztályba. A közvetlen posztoperatív időszakban a felelős PAR aneszteziológus összegyűjtötte a beteg által jelentett VAS-t. A posztoperatív fájdalomcsillapítás PAR-ban 2 g metamizolból állt, és a felelős orvos opioid adagot írhatott fel, ha a VAS > 3 a tartózkodás ideje alatt bármikor.

A PAR-ból való elbocsátás után, ha a beteg a Major Ambulatory Surgery programban részesült, a résztvevőknek 48 órás posztoperatív fájdalomcsillapítást írnak elő 8 óránként 1 g paracetamollal és 8 óránként 575 mg metamizollal felváltva.

Kórházi kezelés esetén a fájdalomcsillapítás 8 óránként 1 g paracetamolt és 6 óránként 2 g metamizolt tartalmazott. Ha a beteg VAS> 3-ról számolt be, opioidok adhatók az egyéni ellátásnak megfelelően.

A VAS adatait 24 óra elteltével gyűjtötték, és az első 24 órában beadták a mentő opioidokat (gyógyszer és dózis). Emellett összegyűjtötték a kórházi tartózkodás idejét is.

3 hónappal a műtét után a megfelelő vizsgáló telefonos interjú során összegyűjti a VAS pontszámot a pácienstől.

1 évvel a műtét után a megfelelő vizsgáló telefonos interjú keretében összegyűjti a pácienstől a VAS pontszámot, a szükséges fájdalomcsillapító kezelést és a krónikus posztoperatív fájdalom lokalizációját. A kutató összegyűjti a fájdalomcsillapító kezelést a páciens kórelőzménye alapján, és az esetleges segítségnyújtást vagy sem egy speciális fájdalomosztályon keresztül.