Jämförande analys av tre lokoregionala anestesimetoder vid brösttumörpatologikirurgi

Introduktion

Bröstkirurgi, armhålakirurgi och eventuellt tillägg av rekonstruktiv kirurgi leder till akut postoperativ smärta. Anestesiologi syftar till att hantera denna smärta på ett adekvat sätt, med lokal anestesi som ett nyckelverktyg i ständig utveckling.

2011 beskrev Blanco Pectoral Nerve Block (PECS). Interfasciala block uppstod som lokoregionala tekniker som inkluderar ultraljud för att visualisera anatomin medan läkemedlet administreras, vilket minskar frekvensen av komplikationer. Sedan dess fortsätter multipla lokoregionala interfasciala tekniker att implementeras; 2012 beskrevs Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) och 2016 beskrev Forero Erector Spinae Plane Block (ESP).

Det finns dock lite litteratur som jämför de olika block som finns. Utredarna genomförde en litteratursökning i PubMed, Cochrane och clinicaltrials.gov, med en studieperiod från januari 2011 till februari 2021. De beskrivningar som användes var Erector Spinae Plane Block AND Breast, Pectoral Block AND Breast, Intercostal Nerve Block AND Breast, Lokoregional anestesi OCH Bröst, Serratus Anterior Plane Block OCH Bröstkirurgi. Inklusionskriterierna var: studier med kvinnliga patienter, relaterade till kirurgiskt ingrepp av brösttumörpatologi, inklusive alla typer av operationer, och publikationer på engelska eller spanska. Exklusionskriterierna var: studier av en annan typ av lokoregional anestesi; studier som inte separat utvärderar blockets effektivitet utan lägger till mer än en lokoregional anestesiteknik; studier med rent anatomiska syften (i kadaver, radiologisk, experimentell djurmodell); och forskning om farmakologiska frågor. Totalt erhölls 917 referenser och efter tillämpning av de olika filtren reducerades detta till 11 publikationer. Dessa studier drar slutsatsen att akut postoperativ smärtbehandling är bättre när man kompletterar patienten med lokoregional teknik än utan lokoregional anestesi.

Dessutom har kronisk postoperativ smärta (CPP) vid brösttumörkirurgi en total incidens på 25-30 % ett år efter interventionen. Den bäst etablerade riskfaktorn för CPP är att ha lidit av svår och okontrollerad postoperativ akut smärta (PAP) samt förekomsten av preoperativ smärta, vilket kräver stor konsumtion av analgesi under den perioperativa perioden. Faktiskt kommer 10-50% av postoperativa patienter med smärta att utveckla CPP. En adekvat metod för PAP minskar risken för CPP.

Det finns tillräckligt med litteratur för att bekräfta att kompletterande patienter med lokoregional teknik till generell anestesi för brösttumöroperation, får en bättre smärtkontroll än att bara genomgå generell anestesi. Det finns dock en brist på litteratur som jämför effektiviteten av att tillämpa interfasciala lokoregionala tekniker, och det är okänt vilken av dem som kan rekommenderas mer för att förhindra CPP.

Godkännande av etikkommittén

Denna kontrollerade kliniska prövning godkändes av den etiska kommittén för forskning med läkemedel vid Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) i Tarragona, Spanien (ref. 070/2018 den 31 maj 2018). Principerna i Helsingforsdeklarationen respekterades. Skriftligt informerat samtycke erhölls från varje patient.

Provstorlek

Urvalsstorleken bestämdes i studiedesignen av IISPV så att den var lämplig för de uppsatta målen och under antagande av de särskilda förhållandena. Beräkningen utfördes med en offentlig programvara som heter GRANMO, version 7.12, för analys av varianser efter genomgång av litteraturen. Accepterade en alfarisk på 0,05 och beta-risk på mindre än 0,2 i bilateral kontrast, var 34 försökspersoner nödvändiga för var och en av de tre grupperna för att detektera en minsta skillnad på 2 poäng på Visual Analogue Scale (VAS) och en standardavvikelse på 2,4. En uppföljningsförlust på 10 % ansågs.

Studieperiod

Under 13-månadersperioden (från 1 juni 2018 till 30 juni 2019) genomgick 165 patienter en bröstcanceroperation, varav 103 ingick i den aktuella studien.

Population tilldelad hälsoavdelningen motsvarande Verge de la Cinta-sjukhuset i Tortosa (Tarragona) som genomgick elektiv kirurgi för brösttumörpatologi.

Metodik

Hypotes

Studiens initiala hypotes föreslår att Erector Spinae Plane Block (ESP) ger bättre kontroll av akut postoperativ smärta och mindre kronisk postoperativ smärta än de andra två vanligare lokoregionala anestesimetoderna (Pectoral Nerve Block typ II -PECS II block- eller Serratus) -Interkostalt Fascial Plane block -SIFP block).

Maskering och randomisering

Randomisering utfördes av block i förhållandet 1:1:1, vilket undviker numerisk ojämlikhet mellan behandlingsgrupperna. På detta sätt inkorporerades patienten i block 1 (ESP), nästa patient till block 2 (PECS II) och nästa patient till block 3 (SIFP).

Typen av maskering som användes var:

Första delen av studien (till 24 timmar efter operationen): singelblind, patienten visste inte vilken typ av behandling han hade fått, men narkosläkaren på operationssalen och huvudutvärderaren för intraoperativ och omedelbart postoperativ period var medvetna om alla detta.

Andra delen av studien (3 månader och 1 år efter operationen): dubbelblind, patienten visste inte vilken typ av behandling han hade fått, och narkosläkaren som var ansvarig för att samla in data genom telefonintervjun eller hennes sjukdomshistoria, kände inte till behandlingen av patienten.

Variablerna som beaktades var:

Ålder Body mass index Tumörstorlek Visual Analogue Scale (VAS) poäng Patologisk diagnos Tumörstadieindelning Typ av operation.

Anestesiprocedur

Alla patienter övervakades med pulsoximetri (SpO2), ett elektrokardiogram med sex avledningar och icke-invasivt blodtryck. Motsvarande lokoregionala teknik utfördes under lätt sedering med IV midazolam 0,015-0,03 mg/kg och extra syre med näskanyler. S-Nerve® ultraljud användes i alla tre teknikerna; linjära 6 till 13 megahertz och konvexa 2 till 5 megahertz givare och 22G (gauge) x 50 mm nålar.

Erector Spinae Plane block (ESP block):

Patienten är placerad i bukläge, sonden används för att lokalisera T4-ryggraden i tvärsnitt. Därefter, med hjälp av en lateral skanning, cirka 3 cm bort, lokaliseras den costotransversella leden och byt sedan till sagittal ultraljudsseende. Genom att lokalisera den intertransversella linjen med sonden kan följande anatomiska strukturer identifieras: tre längsgående muskler (trapezius, rhomboid, erector spinae).

Nålen går in i en enda punktering i en vinkel på 45º, i kranio-caudal riktning, tills den vidrör spetsen av den costotransversella bilden. Därefter administreras 30 cc 0,25 % bupivakain i djupet av erector spinae, som kommer att förbli förhöjd.

Pectoral nervblock typ II (PECS II-block):

Patienten placeras liggande, med den ipsilaterala övre extremiteten utsträckt. Den klavikulära yttre tredje linjen är ritad. Parallellt framhävs den nedre kustlinjen och det infraklavikulära utrymmet. Sonden får en bild som möjliggör identifiering av pectoralis major och pectoralis minor.

Om färgdoppler tillsätts identifieras acromiothoracal artären och måste undvikas.

Nålen går in i en vinkel på 45º från medialt till lateralt, och 20 cc 0,25 % bupivakain administreras. Därefter administreras nålen i det interfasciala utrymmet mellan pectoral minor och serratus anterior och 10 cc 0,25 % bupivakain.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP-block):

Patienten placeras på rygg, med den ipsilaterala övre extremiteten i en 90º vinkel. De fjärde, femte och sjätte interkostala utrymmena identifieras i mittaxillärlinjen. I koronal sektion är det möjligt att uppskatta den subkutana cellvävnaden, serratus anterior och de interkostala musklerna.

Nålen införs i en vinkel på 30º. Från kaudal till kranial och vilande nålen på det fjärde revbenet, administreras 30 ml 0,25% bupivakain mellan serratus anterior och laterala interkostala muskler.

Operations rum

Därefter gick patienten in i operationssalen, och standardanestesiproceduren utfördes - övervakning med ett elektrokardiogram med sex avledningar, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri och bispektralt index. Allmän anestesi inducerades med intravenös fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2-3 mg/kg och en larynxmask anpassad till varje patient.

Anestesiunderhåll var antingen balanserad generell anestesi med sevofluran eller total intravenös anestesi med propofol i kontinuerlig infusion. Ventilationen kontrollerades för att upprätthålla normokapni.

Konventionell intravenös analgesi gavs, per protokoll var paracetamol 1 g och dexketoprofen 50 mg (vid allergi mot något av dessa läkemedel skulle metamizol 2 g ges istället). Dessutom, som profylax för postoperativt illamående och kräkningar, administrerades ondansetron 4 mg i slutet av interventionen.

Anestesiläkaren som ansvarade för den intraoperativa perioden samlade in data om intraoperativ hemodynamisk stabilitet och om de administrerade läkemedlen.

Postoperativ

Efter anestesiförlossning överfördes patienterna till post-anesthesia Recovery (PAR). Under den omedelbara postoperativa perioden samlade den ansvariga PAR-narkosläkaren in det VAS som patienten rapporterat. Den postoperativa analgesikimen i PAR bestod av metamizol 2 g och ansvarig läkare kunde ordinera en opioiddos om VAS > 3 när som helst under vistelsen.

Efter utskrivning från PAR, om patienten var under programmet för stora ambulatoriska operationer, skulle deltagarna ordineras postoperativ analgesi i 48 timmar med paracetamol 1 g var 8:e timme och metamizol 575 mg var 8:e timme växelvis.

Vid sjukhusvistelse bestod analgesikimen av paracetamol 1 g var 8:e timme i samband med metamizol 2 g var 6:e ​​timme. Om patienten rapporterade VAS> 3 kunde opioider administreras enligt den individuella vården.

Data samlades in för VAS efter 24 timmar och räddningsopioiderna (läkemedel och dos) administrerades under de första 24 timmarna. Dessutom samlades också in sjukhusvistelsens längd.

3 månader efter operationen kommer motsvarande utredare att samla in VAS-poängen från patienten genom en telefonintervju.

1 år efter operationen kommer motsvarande utredare att samla in VAS-poängen, den smärtstillande behandlingen som behövs och lokaliseringen av kronisk postoperativ smärta, från patienten genom en telefonintervju. Forskaren kommer att samla in den smärtstillande behandlingen genom patientens medicinska historia och eventuell assistans eller inte av en specialiserad smärtenhet.