유방 종양 병리 수술에서 세 가지 국소 마취 방법의 비교 분석

소개

유방 수술, 겨드랑이 수술 및 재건 수술의 추가 가능성은 수술 후 급성 통증을 유발합니다. 마취학은 국소 마취를 지속적인 진화의 핵심 도구로 사용하여 이러한 통증을 적절하게 관리하는 것을 목표로 합니다.

2011년에 Blanco는 가슴 신경 차단(PECS)에 대해 설명했습니다. 계면 차단은 약물을 투여하는 동안 해부학을 시각화하기 위해 초음파 촬영을 통합하여 합병증의 비율을 줄이는 국소 기술로 등장했습니다. 그 이후로 여러 지역적 경계면 기술이 계속 구현됩니다. 2012년에는 Serratus-Intercostal Fascial Plane Block(SIFP)이 기술되었고, 2016년에는 Forero가 ESP(Elector Spinae Plane Block)를 기술했습니다.

그러나 존재하는 다양한 블록을 비교하는 문헌은 거의 없습니다. 연구자들은 PubMed, Cochrane 및 clinicaltrials.gov에서 문헌 검색을 수행했습니다. 연구 기간은 2011년 1월부터 2021년 2월까지입니다. 사용된 기술어는 기립자 Spinae Plane Block AND Breast, Pectoral Block AND Breast, Intercostal Nerve Block AND Breast, Locoregional Anesthesia AND Breast, Serratus Anterior Plane Block AND Breast Surgery였습니다. 포함 기준은 다음과 같습니다: 모든 유형의 수술을 포함하여 유방 종양 병리학의 외과적 개입과 관련된 여성 환자에 대한 연구 및 영어 또는 스페인어 출판물. 제외 기준은 다음과 같습니다: 다른 유형의 국소 마취에 대한 연구; 블록의 효능을 별도로 평가하지 않고 하나 이상의 국소 마취 기술을 추가하는 연구; 순전히 해부학적 목적을 가진 연구(사체, 방사선, 실험 동물 모델); 그리고 약리학적 문제에 대한 연구. 총 917개의 참고 문헌을 얻었고 다른 필터를 적용한 후에는 11개의 출판물로 줄었습니다. 이 연구들은 급성 수술 후 통증 관리가 국소 마취가 없는 환자보다 국소 기술로 환자를 보완할 때 더 낫다고 결론지었습니다.

더욱이, 유방 종양 수술에서의 만성 수술 후 통증(CPP)은 개입 후 1년 동안 25-30%의 전반적인 발병률을 갖는다. CPP에 대해 가장 잘 확립된 위험 요소는 심각하고 조절되지 않는 수술 후 급성 통증(PAP)과 수술 전 통증의 존재로, 수술 전후 기간에 많은 양의 진통제를 필요로 합니다. 실제로 통증이 있는 수술 후 환자의 10-50%에서 CPP가 발생합니다. PAP의 적절한 접근은 CPP의 위험을 줄입니다.

유방 종양 수술을 위한 전신 마취에 국소 기술을 가진 환자를 보충하는 것이 전신 마취만 받는 것보다 더 나은 통증 조절을 얻는다는 것을 확인하는 충분한 문헌이 있습니다. 그러나 interfascial locoregional technique 적용의 효과를 비교한 문헌이 부족하고 CPP를 예방하기 위해 어느 것이 더 권장될 수 있는지 알 수 없습니다.

윤리위원회 승인

이 대조 임상 시험은 스페인 Tarragona에 있는 Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili(IISPV)의 의약품 연구 윤리 위원회의 승인을 받았습니다(Ref. 2018년 5월 31일자 070/2018). 헬싱키 선언의 원칙이 존중되었습니다. 모든 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다.

표본의 크기

샘플 크기는 IISPV에 의해 연구 설계에서 결정되었으므로 목표 설정에 적합하고 특정 조건을 가정합니다. 계산은 문헌 검토 후 분산 분석을 위해 GRANMO, 버전 7.12라는 공개 소프트웨어로 수행되었습니다. 양측 대조에서 0.05의 알파 위험과 0.2 미만의 베타 위험을 수용할 때, VAS(Visual Analogue Scale)에서 2점의 최소 차이와 2.4의 표준 편차를 감지하기 위해 세 그룹 각각에 34명의 피험자가 필요했습니다. 10%의 후속 조치 손실률이 고려되었습니다.

공부기간

13개월(2018년 6월 1일부터 2019년 6월 30일) 동안 165명의 환자가 유방암 수술을 받았고 이 중 103명이 본 연구에 포함되었습니다.

유방 종양 병리학에 대한 선택적 수술을 받은 Tortosa(Tarragona)의 Verge de la Cinta 병원에 해당하는 보건 부서에 할당된 인구.

방법론

가설

연구의 초기 가설은 ESP(Elector Spinae Plane Block)가 다른 두 가지 더 일반적인 국소 마취 방법(Pectoral Nerve Block type II -PECS II block- 또는 Serratus -Intercostal Fascial Plane 블록 -SIFP 블록).

마스킹 및 무작위화

무작위화는 1:1:1 비율로 블록별로 수행하여 처리 그룹 간의 수치적 불평등을 피했습니다. 이러한 방식으로 환자는 블록 1(ESP), 다음 환자는 블록 2(PECS II), 다음 환자는 블록 3(SIFP)에 통합되었습니다.

적용된 마스킹 유형은 다음과 같습니다.

연구의 첫 번째 부분(수술 후 24시간까지): 단일 맹검, 환자는 자신이 어떤 치료를 받았는지 몰랐지만 수술실의 마취과 의사와 주요 수술 중 및 수술 직후 기간 평가자는 모든 것을 알고 있었습니다. 이것.

연구 2부(수술 후 3개월 및 1년): 이중 맹검, 환자는 자신이 어떤 종류의 OS 치료를 받았는지 알지 못하며 전화 인터뷰 또는 병력을 통해 데이터 수집을 담당하는 마취과 의사, 환자가 받은 치료를 알지 못했다.

고려된 변수는 다음과 같습니다.

연령 체질량 지수 종양 크기 VAS(Visual Analogue Scale) 점수 병리학적 진단 종양 병기 수술 유형.

마취 절차

모든 환자는 맥박산소측정기(SpO2), 6-리드 심전도 및 비침습적 혈압으로 모니터링되었습니다. 해당 국소 기술은 IV midazolam 0.015-0.03을 사용하여 가벼운 진정 상태에서 수행되었습니다. mg/kg 및 비강 캐뉼라가 있는 보충 산소. S-Nerve® 초음파는 세 가지 기술 모두에 사용되었습니다. 선형 6 ~ 13 메가헤르츠 및 볼록형 2 ~ 5 메가헤르츠 트랜스듀서 및 22G(게이지) x 50 mm 바늘.

Ector Spinae Plane 블록(ESP 블록):

환자를 엎드린 자세로 놓고 탐침을 사용하여 단면에서 T4 극돌기를 찾습니다. 다음으로 약 3cm 떨어진 측면 스캔을 이용하여 늑횡관절을 찾은 후 시상 초음파 시야로 전환합니다. 탐침으로 횡횡선을 찾아내면 다음과 같은 해부학적 구조를 식별할 수 있습니다.

바늘은 갈비횡단 이미지의 정점에 닿을 때까지 두개골 꼬리 방향으로 45º의 각도로 단일 점에 들어갑니다. 이어서, 0.25% 부피바카인 30cc를 척추기립근의 깊이에 투여하여 상승된 상태로 유지합니다.

가슴 신경 차단 유형 II(PECS II 차단):

환자는 앙와위로 눕고 동측 상지가 확장됩니다. 쇄골 외부 세 번째 선이 그려집니다. 동시에 하부 늑골과 쇄골하 공간이 강조 표시됩니다. 프로브는 대흉근과 소흉근을 식별할 수 있는 이미지를 얻습니다.

컬러 도플러가 추가되면 견봉 흉부 동맥이 식별되므로 피해야 합니다.

바늘은 내측에서 외측으로 45º의 각도로 들어가고 0.25% 부피바카인 20cc를 투여한다. 다음으로, 소흉근과 전거근 사이의 계면 공간에서 바늘을 전진시키고 0.25% 부피바카인 10cc를 투여한다.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block(SIFP 블록):

환자는 앙와위로 눕고 동측 상지가 90º 각도가 됩니다. 4번째, 5번째 및 6번째 늑간은 겨드랑이 중간선에서 식별됩니다. Coronal section에서는 피하 세포 조직, 전거근, 늑간근을 감상할 수 있습니다.

바늘은 30º 각도로 삽입됩니다. 꼬리에서 두개골까지 바늘을 네 번째 늑골에 놓고 30ml의 0.25% 부피바카인을 앞톱니근과 측면 늑간근 사이에 투여합니다.

수술실

다음으로 환자는 수술실에 들어갔고 표준 마취 절차가 수행되었습니다. 6 리드 심전도, 비 침습적 혈압, 맥박 산소 측정 및 이중 스펙트럼 지수로 모니터링했습니다. 전신마취는 fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2-3 mg/kg을 정맥주사하고 각 환자에 맞는 후두마스크를 사용하여 유도하였다.

마취 유지는 sevoflurane을 사용한 균형 잡힌 전신 마취 또는 연속 주입에서 propofol을 사용한 전체 정맥 마취였습니다. 정상탄산혈증을 유지하기 위해 환기를 조절하였다.

기존의 정맥 진통제를 투여했으며, 프로토콜당 파라세타몰 1g과 덱스케토프로펜 50mg을 투여했습니다(이러한 약물에 알레르기가 있는 경우 대신 메타미졸 2g을 투여함). 또한 수술 후 오심 및 구토 예방을 위해 개입 종료 시 온단세트론 4 mg을 투여하였다.

수술 중 기간을 담당하는 마취과 의사는 수술 중 혈역학적 안정성과 투여된 약물에 대한 데이터를 수집했습니다.

수술 후

마취 분만 후 환자는 마취 후 회복실(PAR)로 이송되었습니다. 수술 직후에 담당 PAR 마취과 의사가 환자가 보고한 VAS를 수집했습니다. PAR의 수술 후 진통 요법은 metamizole 2g으로 구성되었으며 담당 의사는 VAS > 3인 경우 머무는 동안 언제든지 오피오이드 용량을 처방할 수 있습니다.

PAR에서 퇴원한 후 환자가 주요 외래 수술 프로그램에 있는 경우 참가자는 8시간마다 paracetamol 1g과 8시간마다 metamizole 575mg을 번갈아 가며 48시간 동안 수술 후 진통제를 처방받게 됩니다.

입원의 경우 진통 요법은 8시간마다 paracetamol 1g과 6시간마다 metamizole 2g으로 구성되었습니다. 환자가 VAS > 3을 보고한 경우 개별화된 치료에 따라 아편유사제를 투여할 수 있습니다.

데이터는 24시간에 VAS에 대해 수집되었고 구조 오피오이드(약물 및 용량)는 처음 24시간에 투여되었습니다. 또한 입원 기간도 수집되었습니다.

수술 3개월 후 해당 조사관은 전화 인터뷰를 통해 환자로부터 VAS 점수를 수집합니다.

수술 1년 후 해당 조사관은 환자로부터 전화 인터뷰를 통해 VAS 점수, 필요한 진통제 치료 및 만성 수술 후 통증 위치를 수집합니다. 연구원은 환자의 병력을 통해 진통제 치료를 수집하고 전문 통증 단위로 가능한 지원 여부를 수집합니다.