Vergelijkende analyse van drie locoregionale anesthesiemethoden bij borsttumorpathologische chirurgie

Invoering

Borstoperaties, okseloperaties en de eventuele toevoeging van reconstructieve chirurgie leiden tot acute postoperatieve pijn. De anesthesiologie streeft ernaar deze pijn adequaat te beheersen, met locoregionale anesthesie als sleutelinstrument in een constante evolutie.

In 2011 beschreef Blanco de Pectoral Nerve Block (PECS). Interfasciale blokkades kwamen naar voren als locoregionale technieken waarbij echografie wordt gebruikt om de anatomie te visualiseren tijdens het toedienen van het medicijn, waardoor het aantal complicaties wordt verminderd. Sindsdien worden er nog steeds meerdere locoregionale interfasciale technieken geïmplementeerd; in 2012 werd Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) beschreven en in 2016 beschreef Forero het Erector Spinae Plane Block (ESP).

Er is echter weinig literatuur die de verschillende bestaande blokken vergelijkt. De onderzoekers voerden een literatuuronderzoek uit in PubMed, Cochrane en clinicaltrials.gov, met een studieperiode van januari 2011 tot februari 2021. De gebruikte descriptoren waren Erector Spinae Plane Block EN Borst, Pectoral Block EN Borst, Intercostal Nerve Block EN Borst, Locoregionale anesthesie EN Borst, Serratus Anterior Plane Block EN Borstchirurgie. De inclusiecriteria waren: studies met vrouwelijke patiënten, gerelateerd aan chirurgische interventie van borsttumorpathologie, inclusief elk type operatie, en publicaties in het Engels of Spaans. De exclusiecriteria waren: studies van een ander type locoregionale anesthesie; studies die de werkzaamheid van de blokkade niet afzonderlijk evalueren, maar meer dan één locoregionale anesthesietechniek toevoegen; studies met zuiver anatomische doeleinden (in kadaver, radiologisch, proefdiermodel); en onderzoek naar farmacologische kwesties. In totaal zijn er 917 referenties verkregen en na toepassing van de verschillende filters is dit teruggebracht tot 11 publicaties. Deze studies concluderen dat de behandeling van acute postoperatieve pijn beter is wanneer de patiënt wordt aangevuld met locoregionale techniek dan zonder locoregionale anesthesie.

Bovendien heeft chronische postoperatieve pijn (CPP) bij borsttumorchirurgie een algemene incidentie van 25-30% een jaar na de ingreep. De best vastgestelde risicofactor voor CPP is het hebben geleden aan ernstige en ongecontroleerde postoperatieve acute pijn (PAP), evenals het bestaan ​​van preoperatieve pijn, waardoor een groot gebruik van analgesie in de perioperatieve periode vereist is. Eigenlijk zal 10-50% van de postoperatieve patiënten met pijn CPP ontwikkelen. Een adequate aanpak van PAP verkleint het risico op CPP.

Er is voldoende literatuur om te bevestigen dat het aanvullen van patiënten met locoregionale techniek tot algehele anesthesie voor borsttumorchirurgie een betere pijnbestrijding oplevert dan alleen het ondergaan van algehele anesthesie. Er is echter een gebrek aan literatuur waarin de effectiviteit van het toepassen van interfasciale locoregionale technieken wordt vergeleken, en het is niet bekend welke van deze meer kan worden aanbevolen om CPP te voorkomen.

Goedkeuring door de ethische commissie

Deze gecontroleerde klinische studie werd goedgekeurd door de ethische commissie voor onderzoek met geneesmiddelen van het Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) in Tarragona, Spanje (Ref. 070/2018 van 31 mei 2018). De beginselen van de Verklaring van Helsinki werden gerespecteerd. Van elke patiënt werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen.

Steekproefgrootte

De steekproefomvang werd in de onderzoeksopzet bepaald door de IISPV, zodat deze geschikt was voor de gestelde doelen en rekening houdend met de specifieke omstandigheden. De berekening werd uitgevoerd met openbare software genaamd GRANMO, versie 7.12, voor analyse van varianties na bestudering van de literatuur. Met een alfarisico van 0,05 en een bètarisico van minder dan 0,2 in bilateraal contrast, waren 34 proefpersonen nodig voor elk van de drie groepen om een ​​minimaal verschil van 2 punten op de Visual Analogue Scale (VAS) en een standaarddeviatie van 2,4 te detecteren. Er werd rekening gehouden met een verlies voor follow-up van 10%.

Studietijd

Gedurende de periode van 13 maanden (van 1 juni 2018 tot 30 juni 2019) ondergingen 165 patiënten een borstkankeroperatie, waarvan er 103 in de huidige studie werden opgenomen.

Bevolking toegewezen aan de gezondheidsafdeling die overeenkomt met het Verge de la Cinta-ziekenhuis in Tortosa (Tarragona) dat een electieve operatie onderging voor borsttumorpathologie.

Methodologie

Hypothese

De initiële hypothese van de studie stelt voor dat het Erector Spinae Plane Block (ESP) een betere controle geeft van acute postoperatieve pijn en minder chronische postoperatieve pijn dan de andere twee meer gebruikelijke locoregionale anesthesiemethoden (Pectoral Nerve Block type II -PECS II block- of Serratus -Intercostale fasciale vlakblokkade -SIFP-blokkade).

Maskering en randomisatie

Randomisatie werd uitgevoerd door blokken in een verhouding van 1: 1: 1, waarbij numerieke ongelijkheid tussen de behandelingsgroepen werd vermeden. Op deze manier werd de patiënt opgenomen in blok 1 (ESP), de volgende patiënt in blok 2 (PECS II) en de volgende patiënt in blok 3 (SIFP).

Het toegepaste type maskering was:

Eerste deel van het onderzoek (tot 24 uur na de operatie): enkelblind, de patiënt wist niet wat voor soort behandeling hij had ondergaan, maar de anesthesioloog in de operatiekamer en de belangrijkste intra-operatieve en direct postoperatieve periodebeoordelaar waren op de hoogte van alle dit.

Tweede deel van de studie (3 maanden en 1 jaar na de operatie): dubbelblind, de patiënt wist niet wat voor soort behandeling hij had gekregen, en de anesthesioloog die verantwoordelijk was voor het verzamelen van gegevens via het telefonisch interview of haar medische geschiedenis, kende de behandeling van de patiënt niet.

De variabelen waarmee rekening werd gehouden waren:

Leeftijd Body mass index Tumorgrootte Visual Analogue Scale (VAS)-score Pathologische diagnose Tumorstadiëring Type operatie.

Verdovingsprocedure

Alle patiënten werden gecontroleerd met pulsoximetrie (SpO2), een elektrocardiogram met zes afleidingen en niet-invasieve bloeddruk. De overeenkomstige locoregionale techniek werd uitgevoerd onder lichte sedatie met IV midazolam 0,015-0,03 mg / kg en aanvullende zuurstof met neuscanules. S-Nerve®-echografie werd bij alle drie de technieken gebruikt; lineaire 6 tot 13 Megahertz en convexe 2 tot 5 Megahertz transducers en 22G (Gauge) x 50 mm naalden.

Erector Spinae Plane-blok (ESP-blok):

De patiënt wordt in buikligging geplaatst, de sonde wordt gebruikt om in dwarsdoorsnede het processus spinosus T4 te lokaliseren. Vervolgens wordt met behulp van een laterale scan, op ongeveer 3 cm afstand, het costotransversale gewricht gelokaliseerd en wordt vervolgens overgegaan op sagittaal ultrasoon zicht. Door de intertransversale lijn met de sonde te lokaliseren, kunnen de volgende anatomische structuren worden geïdentificeerd: drie longitudinale spieren (trapezius, ruitvormig, erector spinae).

De naald komt in een enkele punctie binnen onder een hoek van 45º, in cranio-caudale richting, totdat hij de apex van het costotransversale beeld raakt. Vervolgens wordt 30 cc bupivacaïne 0,25% toegediend in de diepte van de erector spinae, die hoog blijft.

Pectoral Nerve Block type II (PECS II-blok):

De patiënt ligt op de rug, met de ipsilaterale bovenste extremiteit gestrekt. De claviculaire externe derde lijn wordt getekend. Tegelijkertijd worden de lagere ribbenlijn en de infraclaviculaire ruimte gemarkeerd. De sonde verkrijgt een beeld dat de identificatie van de pectoralis major en pectoralis minor mogelijk maakt.

Als kleur Doppler wordt toegevoegd, wordt de acromiothoracale slagader geïdentificeerd en moet deze worden vermeden.

De naald komt binnen onder een hoek van 45º van mediaal naar lateraal en er wordt 20 cc bupivacaïne 0,25% toegediend. Vervolgens wordt de naald in de interfasciale ruimte tussen de pectoral minor en serratus anterior geschoven en wordt 10 cc bupivacaïne 0,25% toegediend.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP-blok):

De patiënt ligt op de rug, met de ipsilaterale bovenste extremiteit in een hoek van 90º. De vierde, vijfde en zesde intercostale ruimten worden geïdentificeerd in de mid-axillaire lijn. In coronale sectie is het mogelijk om het onderhuidse celweefsel, de serratus anterior en de intercostale spieren te waarderen.

De naald wordt onder een hoek van 30º ingebracht. Van caudaal naar craniaal en met de naald op de vierde rib, wordt 30 ml 0,25% bupivacaïne toegediend tussen de serratus anterior en de laterale intercostale spieren.

Operatiekamer

Vervolgens ging de patiënt de operatiekamer binnen en werd de standaard anesthesieprocedure uitgevoerd: bewaking met een elektrocardiogram met zes afleidingen, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en bispectrale index. Algemene anesthesie werd geïnduceerd met intraveneuze fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2-3 mg/kg en een larynxmasker aangepast aan elke patiënt.

Anesthesieonderhoud was ofwel gebalanceerde algemene anesthesie met sevofluraan, of totale intraveneuze anesthesie met propofol in continu infuus. Ventilatie werd gecontroleerd om normocapnie te behouden.

Conventionele intraveneuze analgesie werd toegediend, volgens protocol was paracetamol 1 g en dexketoprofen 50 mg (in geval van allergie voor een van deze geneesmiddelen zou in plaats daarvan metamizol 2 g worden toegediend). Daarnaast werd als profylaxe voor postoperatieve misselijkheid en braken aan het eind van de ingreep ondansetron 4 mg toegediend.

De anesthesioloog die verantwoordelijk was voor de intraoperatieve periode verzamelde gegevens over de intraoperatieve hemodynamische stabiliteit en over de toegediende medicijnen.

Postoperatief

Na verdoving werden de patiënten overgebracht naar de Post-Anesthesia Recovery (PAR). In de direct postoperatieve periode verzamelde de verantwoordelijke PAR-anesthesioloog het door de patiënt gerapporteerde VAS. Het postoperatieve analgesieregime bij PAR bestond uit metamizol 2 g, en de verantwoordelijke arts kon op elk moment tijdens hun verblijf een dosis opioïden voorschrijven als VAS > 3.

Als de patiënt na ontslag uit de PAR het programma Grote Ambulante Chirurgie onderging, zouden de deelnemers gedurende 48 uur postoperatieve analgesie krijgen voorgeschreven met afwisselend 1 g paracetamol om de 8 uur en metamizol 575 mg om de 8 uur.

In geval van ziekenhuisopname bestond het analgesieregime uit paracetamol 1 g om de 8 uur in combinatie met metamizol 2 g om de 6 uur. Als de patiënt VAS> 3 rapporteerde, zouden opioïden kunnen worden toegediend volgens de geïndividualiseerde zorg.

Gegevens werden verzameld voor de VAS na 24 uur en de reddings-opioïden (geneesmiddel en dosis) werden in de eerste 24 uur toegediend. Daarnaast werd ook de duur van het ziekenhuisverblijf verzameld.

3 maanden na de operatie verzamelt de corresponderende onderzoeker de VAS-score bij de patiënt via een telefonisch interview.

1 jaar na de operatie verzamelt de corresponderende onderzoeker de VAS-score, de benodigde analgetische behandeling en de locatie van chronische postoperatieve pijn bij de patiënt via een telefonisch interview. De onderzoeker verzamelt de pijnstillende behandeling aan de hand van de medische geschiedenis van de patiënt, en de eventuele hulp of niet door een gespecialiseerde Pijneenheid.