Sammenlignende analyse av tre lokoregionale anestesimetoder i brysttumorpatologikirurgi

Introduksjon

Brystkirurgi, armhulekirurgi og mulig tillegg av rekonstruktiv kirurgi fører til akutte postoperative smerter. Anestesiologi tar sikte på å håndtere denne smerten adekvat, med lokal anestesi som et nøkkelverktøy i konstant utvikling.

I 2011 beskrev Blanco Pectoral Nerve Block (PECS). Interfascial blokker dukket opp som lokoregionale teknikker som inkluderer ultralyd for å visualisere anatomien mens stoffet ble administrert, noe som reduserer frekvensen av komplikasjoner. Siden den gang har flere lokoregionale interfasciale teknikker fortsatt å bli implementert; i 2012 ble Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) beskrevet, og i 2016 beskrev Forero Erector Spinae Plane Block (ESP).

Det er imidlertid lite litteratur som sammenligner de ulike blokkene som finnes. Etterforskerne utførte et litteratursøk i PubMed, Cochrane og clinicaltrials.gov, med en studieperiode fra januar 2011 til februar 2021. Deskriptorene som ble brukt var Erector Spinae Plane Block AND Breast, Pectoral Block AND Breast, Intercostal Nerve Block AND Breast, Lokoregional anestesi OG Bryst, Serratus Anterior Plane Block OG Brystkirurgi. Inklusjonskriteriene var: studier med kvinnelige pasienter, relatert til kirurgisk inngrep av brysttumorpatologi, inkludert alle typer kirurgi, og publikasjoner på engelsk eller spansk. Eksklusjonskriteriene var: studier av en annen type lokoregional anestesi; studier som ikke separat evaluerer blokkens effektivitet, men legger til mer enn én lokal anestesiteknikk; studier med rent anatomiske formål (i kadaver, radiologisk, eksperimentell dyremodell); og forskning på farmakologiske problemstillinger. Totalt ble det innhentet 917 referanser, og etter bruk av de ulike filtrene ble dette redusert til 11 publikasjoner. Disse studiene konkluderer med at akutt postoperativ smertebehandling er bedre når man supplerer pasienten med lokoregional teknikk enn uten lokoregional anestesi.

Dessuten har kronisk postoperativ smerte (CPP) ved brysttumorkirurgi en total forekomst på 25-30 % ett år etter intervensjonen. Den best etablerte risikofaktoren for CPP er å ha lidd av alvorlige og ukontrollerte postoperative akutte smerter (PAP) samt eksistensen av preoperativ smerte, som krever stort forbruk av analgesi i den perioperative perioden. Faktisk vil 10-50 % av postoperative pasienter med smerte utvikle CPP. En adekvat tilnærming til PAP reduserer risikoen for CPP.

Det er litteratur nok til å bekrefte at å supplere pasienter med lokoregional teknikk til generell anestesi for brystsvulstkirurgi, får en bedre smertekontroll enn bare å gjennomgå generell anestesi. Imidlertid er det mangel på litteratur som sammenligner effektiviteten av å bruke interfascial lokoregionale teknikker, og det er ukjent hvilken av dem som kan anbefales mer for å forhindre CPP.

Godkjenning av Etikkkomiteen

Denne kontrollerte kliniske studien ble godkjent av Etikkkomiteen for forskning med medisiner ved Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) i Tarragona, Spania (Ref. 070/2018 datert 31. mai 2018). Prinsippene i Helsingfors-erklæringen ble respektert. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra hver pasient.

Prøvestørrelse

Utvalgsstørrelsen ble bestemt i studiedesignet av IISPV slik at den var passende for målene som ble satt og forutsatt de spesielle forholdene. Beregningen ble utført med en offentlig programvare kalt GRANMO, versjon 7.12, for analyse av varians etter gjennomgang av litteraturen. Ved å akseptere en alfarisiko på 0,05 og betarisiko på mindre enn 0,2 i bilateral kontrast, var 34 forsøkspersoner nødvendig for hver av de tre gruppene for å oppdage en minimumsforskjell på 2 poeng på Visual Analogue Scale (VAS) og et standardavvik på 2,4. En tap til oppfølgingsrate på 10 % ble vurdert.

Studieperiode

I løpet av 13-månedersperioden (fra 1. juni 2018 til 30. juni 2019) gjennomgikk 165 pasienter brystkreftoperasjoner, hvorav 103 ble inkludert i denne studien.

Befolkning tildelt helseavdelingen tilsvarende Verge de la Cinta sykehus i Tortosa (Tarragona) som gjennomgikk elektiv kirurgi for brysttumorpatologi.

Metodikk

Hypotese

Den første hypotesen til studien foreslår at Erector Spinae Plane Block (ESP) gir bedre kontroll over akutte postoperative smerter og mindre kroniske postoperative smerter enn de to andre mer vanlige lokoregionale anestesimetodene (Pectoral Nerve Block type II -PECS II blokk- eller Serratus) -Interkostal Fascial Plane-blokk -SIFP-blokk).

Maskering og randomisering

Randomisering ble utført av blokker i forholdet 1:1:1, og unngikk numerisk ulikhet mellom behandlingsgruppene. På denne måten ble pasienten inkorporert i blokk 1 (ESP), neste pasient til blokk 2 (PECS II), og neste pasient til blokk 3 (SIFP).

Typen maskering som ble brukt var:

Første del av studien (inntil 24 timer etter operasjonen): enkeltblind, pasienten visste ikke hvilken type behandling han hadde fått, men anestesilege på operasjonsstuen, og hovedevaluator for intraoperativ og umiddelbar postoperativ periode var klar over alle dette.

Andre del av studien (3 måneder og 1 år etter operasjonen): dobbeltblind, pasienten visste ikke hvilken type behandling han hadde fått, og anestesilegen som var ansvarlig for å samle inn data gjennom telefonintervjuet eller hennes sykehistorie, visste ikke hvilken behandling pasienten tok.

Variablene som ble tatt i betraktning var:

Alder Kroppsmasseindeks Tumorstørrelse Visual Analogue Scale (VAS) poengsum Patologisk diagnose Tumorstadieinndeling Type operasjon.

Anestesiprosedyre

Alle pasientene ble overvåket med pulsoksymetri (SpO2), et elektrokardiogram med seks avledninger og ikke-invasivt blodtrykk. Den tilsvarende lokoregionale teknikken ble utført under lett sedasjon med IV midazolam 0,015-0,03 mg/kg og ekstra oksygen med nesekanyler. S-Nerve® ultralyd ble brukt i alle tre teknikkene; lineære 6 til 13 Megahertz og konvekse 2 til 5 Megahertz transdusere og 22G (Gauge) x 50 mm nåler.

Erector Spinae Plane-blokk (ESP-blokk):

Pasienten er plassert i liggende stilling, sonden brukes til å lokalisere i tverrsnitt T4 spinous prosess. Deretter, ved hjelp av en lateral skanning, omtrent 3 cm unna, lokaliseres det costotransversale leddet, og deretter endres til sagittalt ultralydsyn. Ved å lokalisere den intertransversale linjen med sonden kan følgende anatomiske strukturer identifiseres: tre langsgående muskler (trapezius, rhomboid, erector spinae).

Nålen går inn i en enkelt punktering i en vinkel på 45º, i kranio-kaudal retning, til den berører toppen av det costotransversale bildet. Deretter administreres 30 cc 0,25 % bupivakain i dybden av erector spinae, som vil forbli forhøyet.

Pectoral nerveblokk type II (PECS II-blokk):

Pasienten er liggende på ryggen, med den ipsilaterale øvre lem utvidet. Den klavikulære ytre tredje linjen er tegnet. Parallelt er den nedre kystlinjen og det infraklavikulære rommet fremhevet. Sonden får et bilde som tillater identifikasjon av pectoralis major og pectoralis minor.

Hvis fargedoppler tilsettes, identifiseres akromiothoracal arterien og må unngås.

Nålen går inn i en vinkel på 45º fra medial til lateral, og 20 cc 0,25 % bupivakain administreres. Deretter administreres nålen i det interfasciale rommet mellom pectoral minor og serratus anterior og 10 cc 0,25 % bupivakain.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP-blokk):

Pasienten er liggende på ryggen, med den ipsilaterale øvre ekstremiteten i en vinkel på 90º. Det fjerde, femte og sjette interkostale rommet er identifisert i den midtre aksillære linjen. I koronal seksjon er det mulig å sette pris på det subkutane cellevevet, serratus anterior og de interkostale musklene.

Nålen innføres i en vinkel på 30º. Fra kaudal til kranial og hvilende nål på det fjerde ribben, administreres 30 ml 0,25 % bupivakain mellom serratus anterior og laterale interkostale muskler.

Operasjonssal

Deretter gikk pasienten inn på operasjonssalen, og standard anestesiprosedyre ble utført-overvåking med et elektrokardiogram med seks avledninger, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri og bispektral indeks. Generell anestesi ble indusert med intravenøs fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2-3 mg/kg, og en larynxmaske tilpasset hver pasient.

Vedlikehold av anestesi var enten balansert generell anestesi med sevofluran, eller total intravenøs anestesi med propofol i kontinuerlig infusjon. Ventilasjonen ble kontrollert for å opprettholde normokapni.

Konvensjonell intravenøs analgesi ble administrert, per protokoll var paracetamol 1 g og dexketoprofen 50 mg (i tilfelle allergi mot noen av disse legemidlene, ville metamizol 2 g bli administrert i stedet). I tillegg, som profylakse for postoperativ kvalme og oppkast, ble ondansetron 4 mg administrert ved slutten av intervensjonen.

Anestesilege med ansvar for den intraoperative perioden samlet inn data om intraoperativ hemodynamisk stabilitet, og om administrerte legemidler.

Postoperativt

Etter anestesilevering ble pasientene overført til Post-Anesthesia Recovery (PAR). I den umiddelbare postoperative perioden samlet den ansvarlige PAR-anestesilege inn VAS rapportert av pasienten. Det postoperative analgesiregimet i PAR besto av metamizol 2 g, og ansvarlig lege kunne foreskrive en opioiddose hvis VAS > 3 når som helst under oppholdet.

Etter utskrivning fra PAR, hvis pasienten var under Major Ambulatory Surgery-programmet, ville deltakerne bli foreskrevet postoperativ analgesi i 48 timer med paracetamol 1 g hver 8. time og metamizol 575 mg hver 8. time vekselvis.

Ved sykehusinnleggelse besto analgesiregimet av paracetamol 1 g hver 8. time assosiert med metamizol 2 g hver 6. time. Hvis pasienten rapporterte VAS> 3, kunne opioider gis i henhold til den individuelle behandlingen.

Data ble samlet inn for VAS etter 24 timer, og redningsopioidene (medikament og dose) administrert i løpet av de første 24 timene. I tillegg ble også lengden på sykehusopphold samlet inn.

3 måneder etter operasjonen vil den tilsvarende etterforskeren samle inn VAS-score fra pasienten gjennom et telefonintervju.

1 år etter operasjonen vil den korresponderende etterforskeren samle inn VAS-skåren, nødvendig smertestillende behandling og lokalisering av kroniske postoperative smerter, fra pasienten gjennom et telefonintervju. Forskeren vil samle smertestillende behandling gjennom pasientens sykehistorie, og mulig assistanse eller ikke av en spesialisert smerteenhet.