Analyse comparative de trois méthodes d'anesthésie locorégionale dans la chirurgie des pathologies tumorales mammaires

Introduction

La chirurgie mammaire, la chirurgie axillaire et l'éventuel ajout de chirurgie réparatrice entraînent des douleurs aiguës postopératoires. L'anesthésiologie vise à prendre en charge ces douleurs de manière adéquate, avec l'anesthésie locorégionale comme outil clé en constante évolution.

En 2011, Blanco a décrit le bloc nerveux pectoral (PECS). Les blocs interfasciaux sont apparus comme des techniques locorégionales qui intègrent l'échographie pour visualiser l'anatomie lors de l'administration du médicament, réduisant ainsi le taux de complications. Depuis, plusieurs techniques interfasciales locorégionales continuent d'être mises en œuvre ; en 2012, le Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) a été décrit, et en 2016, Forero a décrit le Erector Spinae Plane Block (ESP).

Cependant, il existe peu de littérature comparant les différents blocs existants. Les enquêteurs ont effectué une recherche documentaire dans PubMed, Cochrane et clinicaltrials.gov, avec une période d'étude de janvier 2011 à février 2021. Les descripteurs utilisés étaient Bloc du plan érecteur du rachis ET Sein, Bloc pectoral ET Sein, Bloc nerveux intercostal ET Sein, Anesthésie locorégionale ET Sein, Bloc du plan dentelé antérieur ET Chirurgie mammaire. Les critères d'inclusion étaient : des études avec des patientes, liées à une intervention chirurgicale de la pathologie tumorale du sein, y compris tous les types de chirurgie, et des publications en anglais ou en espagnol. Les critères d'exclusion étaient : les études d'un autre type d'anesthésie locorégionale ; les études qui n'évaluent pas séparément l'efficacité du bloc mais ajoutent plus d'une technique d'anesthésie locorégionale ; études à visée purement anatomique (sur cadavre, radiologique, modèle animal expérimental) ; et la recherche sur les questions pharmacologiques. Un total de 917 références ont été obtenues, et après application des différents filtres, cela a été réduit à 11 publications. Ces études concluent que la gestion de la douleur aiguë postopératoire est meilleure en complétant le patient avec une technique locorégionale que sans anesthésie locorégionale.

De plus, la douleur chronique postopératoire (DPC) dans la chirurgie des tumeurs mammaires a une incidence globale de 25 à 30 % un an après l'intervention. Le facteur de risque de DPC le mieux établi est le fait d'avoir souffert de douleurs aiguës postopératoires (PAP) sévères et non contrôlées ainsi que l'existence de douleurs préopératoires, nécessitant une consommation importante d'analgésie en période périopératoire. En fait, 10 à 50 % des patients postopératoires souffrant de douleur développeront une DPC. Une approche adéquate du PAP réduit le risque de CPP.

Il existe suffisamment de littérature pour affirmer que l'ajout d'une technique locorégionale à une anesthésie générale pour la chirurgie d'une tumeur mammaire procure un meilleur contrôle de la douleur que la seule anesthésie générale. Cependant, il y a un manque de littérature comparant l'efficacité de l'application des techniques locorégionales interfasciales, et on ne sait pas laquelle d'entre elles pourrait être la plus recommandée pour prévenir la DPC.

Approbation par le comité d'éthique

Cet essai clinique contrôlé a été approuvé par le comité d'éthique pour la recherche sur les médicaments de l'Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) à Tarragone, Espagne (Réf. 070/2018 du 31 mai 2018). Les principes de la Déclaration d'Helsinki ont été respectés. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque patient.

Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été déterminée dans la conception de l'étude par l'IISPV afin qu'elle soit appropriée pour les objectifs fixés et en supposant les conditions particulières. Le calcul a été effectué avec un logiciel public appelé GRANMO, version 7.12, pour l'analyse des variances après revue de la littérature. En acceptant un risque alpha de 0,05 et un risque bêta inférieur à 0,2 en contraste bilatéral, il a fallu 34 sujets pour chacun des trois groupes pour détecter une différence minimale de 2 points sur l'échelle visuelle analogique (EVA) et un écart type de 2,4. Un taux de perdu de vue de 10 % a été considéré.

Période d'étude

Au cours de la période de 13 mois (du 1er juin 2018 au 30 juin 2019), 165 patientes ont été opérées d'un cancer du sein, dont 103 ont été incluses dans la présente étude.

Population affectée au service de santé correspondant à l'hôpital Verge de la Cinta de Tortosa (Tarragone) qui a subi une chirurgie élective pour pathologie tumorale mammaire.

Méthodologie

Hypothèse

L'hypothèse initiale de l'étude propose que le Bloc Plan Erector Spinae (ESP) confère un meilleur contrôle de la douleur postopératoire aiguë et moins de douleur postopératoire chronique que les deux autres méthodes d'anesthésie locorégionale plus courantes (Pectoral Nerve Block type II -PECS II block- ou Serratus -Bloc plan fascial intercostal -Bloc SIFP).

Masquage et randomisation

La randomisation a été réalisée par blocs dans un rapport 1 : 1 : 1, en évitant les inégalités numériques entre les groupes de traitement. De cette manière, le patient a été intégré au bloc 1 (ESP), le patient suivant au bloc 2 (PECS II) et le patient suivant au bloc 3 (SIFP).

Le type de masquage appliqué était :

Première partie de l'étude (jusqu'à 24 heures après l'intervention) : en simple aveugle, le patient ne savait pas quel type de traitement il avait reçu, mais l'anesthésiste au bloc opératoire et l'évaluateur principal en période peropératoire et postopératoire immédiate étaient au courant de tous ce.

Deuxième partie de l'étude (3 mois et 1 an après l'intervention) : en double aveugle, le patient ne savait pas quel type de traitement il avait reçu, et l'anesthésiste qui était chargé de recueillir les données via l'entretien téléphonique ou ses antécédents médicaux, ne connaissait pas le traitement suivi par le patient.

Les variables prises en compte étaient :

Âge Indice de masse corporelle Taille de la tumeur Score sur l'échelle visuelle analogique (EVA) Diagnostic pathologique Stade de la tumeur Type de chirurgie.

Procédure d'anesthésie

Tous les patients ont été surveillés par oxymétrie de pouls (SpO2), un électrocardiogramme à six dérivations et une pression artérielle non invasive. La technique locorégionale correspondante a été réalisée sous sédation légère avec du midazolam IV 0,015-0,03 mg / kg et oxygène supplémentaire avec canules nasales. L'échographie S-Nerve® a été utilisée dans les trois techniques ; transducteurs linéaires 6 à 13 Mégahertz et convexes 2 à 5 Mégahertz et aiguilles 22G (Gauge) x 50 mm.

Bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale (bloc ESP) :

Le patient est positionné en décubitus ventral, la sonde permet de localiser en coupe l'apophyse épineuse T4. Ensuite, à l'aide d'un balayage latéral, à environ 3 cm de distance, l'articulation costo-transverse est localisée, puis passe à la vision échographique sagittale. En localisant la ligne intertransversale avec la sonde, les structures anatomiques suivantes peuvent être identifiées : trois muscles longitudinaux (trapèze, rhomboïde, érecteur du rachis).

L'aiguille pénètre en une seule ponction sous un angle de 45º, dans le sens cranio-caudal, jusqu'à ce qu'elle touche le sommet de l'image costotransversale. Par la suite, 30 cc de bupivacaïne à 0,25 % sont administrés dans la profondeur de l'érecteur du rachis, qui restera élevé.

Bloc nerveux pectoral de type II (bloc PECS II) :

Le patient est en décubitus dorsal, membre supérieur homolatéral en extension. La troisième ligne externe claviculaire est tracée. En parallèle, la ligne costale inférieure et l'espace sous-claviculaire sont mis en évidence. La sonde obtient une image qui permet l'identification du grand pectoral et du petit pectoral.

Si le Doppler couleur est ajouté, l'artère acromiothoracique est identifiée et doit être évitée.

L'aiguille entre à un angle de 45º de médial à latéral et 20 cc de bupivacaïne à 0,25 % sont administrés. Ensuite, l'aiguille avance dans l'espace interfascial entre le petit pectoral et le dentelé antérieur et 10 cc de bupivacaïne à 0,25 % sont administrés.

Bloc du plan fascial dentelé-intercostal (bloc SIFP) :

Le patient est placé en décubitus dorsal, avec le membre supérieur homolatéral à un angle de 90º. Les quatrième, cinquième et sixième espaces intercostaux sont identifiés sur la ligne médio-axillaire. En coupe coronale, il est possible d'apprécier le tissu cellulaire sous-cutané, le dentelé antérieur et les muscles intercostaux.

L'aiguille est introduite à un angle de 30º. De caudal à crânien et en posant l'aiguille sur la quatrième côte, 30 ml de bupivacaïne à 0,25 % sont administrés entre les muscles dentelé antérieur et intercostaux latéraux.

Salle d'opération

Ensuite, le patient est entré dans la salle d'opération et la procédure d'anesthésie standard a été effectuée - surveillance avec un électrocardiogramme à six dérivations, une pression artérielle non invasive, une oxymétrie de pouls et un indice bispectral. L'anesthésie générale a été induite avec du fentanyl intraveineux 2 mcg/kg, du propofol 2-3 mg/kg et un masque laryngé ajusté à chaque patient.

Le maintien anesthésique était soit une anesthésie générale équilibrée au sévoflurane, soit une anesthésie intraveineuse totale au propofol en perfusion continue. La ventilation était contrôlée pour maintenir la normocapnie.

Une analgésie intraveineuse conventionnelle a été administrée, selon le protocole était du paracétamol 1 g et du dexkétoprofène 50 mg (en cas d'allergie à l'un de ces médicaments, du métamizole 2 g serait administré à la place). De plus, en prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires, de l'ondansétron 4 mg a été administré en fin d'intervention.

L'anesthésiste responsable de la période peropératoire a recueilli des données sur la stabilité hémodynamique peropératoire et sur les médicaments administrés.

Postopératoire

Après l'accouchement anesthésique, les patients ont été transférés en Récupération Post-Anesthésique (RAP). Dans la période postopératoire immédiate, l'anesthésiste responsable du PAR recueillait l'EVA rapportée par le patient. Le schéma d'analgésie postopératoire dans la PAR consistait en métamizole 2 g, et le médecin responsable pouvait prescrire une dose d'opioïde si EVA > 3 à tout moment de son séjour.

Après la sortie de PAR, si le patient était sous le programme de chirurgie ambulatoire majeure, les participants se verraient prescrire une analgésie postopératoire pendant 48 heures avec du paracétamol 1 g toutes les 8 heures et du métamizole 575 mg toutes les 8 heures en alternance.

En cas d'hospitalisation, le schéma antalgique consistait en du paracétamol 1 g toutes les 8 heures associé à du métamizole 2 g toutes les 6 heures. Si le patient rapporte une EVA > 3, des opioïdes pourront être administrés selon la prise en charge individualisée.

Les données ont été recueillies pour l'EVA à 24 heures et les opioïdes de secours (médicament et dose) administrés dans les 24 premières heures. De plus, la durée d'hospitalisation a également été recueillie.

3 mois après l'intervention, l'investigateur correspondant recueillera le score EVA auprès du patient par le biais d'un entretien téléphonique.

1 an après l'intervention, l'investigateur correspondant recueillera le score EVA, le traitement antalgique nécessaire et la localisation de la douleur chronique postopératoire, auprès du patient par le biais d'un entretien téléphonique. Le chercheur recueillera le traitement antalgique à travers les antécédents médicaux du patient, et la prise en charge éventuelle ou non par une Unité de la Douleur spécialisée.