Kolmen lokoregionaalisen anestesiamenetelmän vertaileva analyysi rintakasvainpatologian kirurgiassa

Johdanto

Rintaleikkaus, kainaloleikkaus ja mahdollinen korjaavan leikkauksen lisääminen johtavat akuuttiin postoperatiiviseen kipuun. Anestesiologian tavoitteena on hallita tätä kipua riittävästi, ja paikallispuudutus on jatkuvan kehityksen avaintyökalu.

Vuonna 2011 Blanco kuvasi rintahermoston (PECS). Interfassiaaliset lohkot nousivat esiin lokoregionaalisina tekniikoina, jotka sisältävät ultraäänitutkimuksen anatomian visualisoimiseksi lääkettä annettaessa, mikä vähentää komplikaatioiden määrää. Siitä lähtien useiden paikallisten alueiden rajapinnan tekniikoiden toteuttaminen on jatkunut; Vuonna 2012 kuvattiin Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) ja vuonna 2016 Forero kuvasi Erector Spinae Plane Block (ESP) -lohkoa.

On kuitenkin vähän kirjallisuutta, joka vertaa olemassa olevia eri lohkoja. Tutkijat suorittivat kirjallisuushaun PubMedissä, Cochranessa ja klinikan trials.gov:ssa, opintojaksolla tammikuusta 2011 helmikuuhun 2021. Käytetyt kuvaajat olivat Erector Spinae Plane Block AND Breast, Pectoral Block AND Breast, Intercostal hermo block AND Breast, Locoregional Anestesia AND Breast, Serratus Anterior Plane Block AND Breast Surgery. Osallistumiskriteerit olivat: naispotilailla tehdyt tutkimukset, jotka liittyivät rintakasvainpatologian kirurgiseen interventioon, mukaan lukien kaikenlaiset leikkaukset, sekä julkaisut englanniksi tai espanjaksi. Poissulkemiskriteerit olivat: toisen tyyppisen paikallispuudutuksen tutkimukset; tutkimukset, joissa ei erikseen arvioida salkun tehoa, vaan lisätään useampi kuin yksi paikallispuudutustekniikka; puhtaasti anatomisiin tarkoituksiin tehdyt tutkimukset (ruho-, radiologinen, kokeellinen eläinmalli); ja farmakologisten kysymysten tutkimusta. Viitteitä saatiin yhteensä 917, ja eri suodattimien käyttöönoton jälkeen määrä väheni 11 julkaisuun. Nämä tutkimukset päättelevät, että akuutin postoperatiivisen kivun hallinta on parempi, kun potilasta täydennetään lokoregionaalisella tekniikalla kuin ilman paikallispuudutusta.

Lisäksi kroonisen postoperatiivisen kivun (CPP) esiintyvyys rintakasvainleikkauksessa on 25-30 % vuoden kuluttua toimenpiteestä. Paras todettu CPP:n riskitekijä on kärsinyt vakavasta ja hallitsemattomasta postoperatiivisesta akuutista kivusta (PAP) sekä esiintynyt ennen leikkausta kipua, joka vaatii runsaasti analgesian käyttöä perioperatiivisella jaksolla. Itse asiassa 10-50 %:lle postoperatiivisista kipupotilaista kehittyy CPP. PAP:n asianmukainen lähestymistapa vähentää CPP:n riskiä.

Kirjallisuutta on riittävästi vahvistamaan, että potilaiden täydentäminen paikallispuudutuksessa rintakasvainleikkauksen yhteydessä saa paremman kivun hallinnan kuin pelkkä yleisanestesia. Kuitenkin puuttuu kirjallisuus, jossa verrataan interfascial lokoregionaalisten tekniikoiden soveltamisen tehokkuutta, eikä tiedetä, kumpaa niistä voitaisiin suositella paremmin CPP:n estämiseksi.

Eettisen toimikunnan hyväksyntä

Tämän kontrolloidun kliinisen tutkimuksen hyväksyi Espanjan Tarragonassa sijaitsevan Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgilin (IISPV) lääketutkimuksen eettinen komitea (viite. 070/2018, päivätty 31.5.2018). Helsingin julistuksen periaatteita noudatettiin. Jokaiselta potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus.

Otoskoko

IISPV määritti tutkimussuunnitelmassa otoksen koon niin, että se vastasi asetettuja tavoitteita ja olettaen tietyt olosuhteet. Laskenta suoritettiin julkisella ohjelmistolla nimeltä GRANMO, versio 7.12, varianssien analysoimiseksi kirjallisuuden tarkastelun jälkeen. Hyväksyen alfariskin 0,05 ja beetariskin alle 0,2 kahdenvälisessä kontrastissa, 34 koehenkilöä tarvittiin kussakin kolmessa ryhmässä havaitakseen 2 pisteen vähimmäiseron visuaalisessa analogisessa asteikossa (VAS) ja keskihajonnan 2,4. Tarkastellaan 10 prosentin tappiota seurantaan.

Opintojakso

13 kuukauden aikana (1.6.2018-30.6.2019) 165 potilaalle tehtiin rintasyöpäleikkaus, joista 103 oli mukana tässä tutkimuksessa.

Tortosan (Tarragona) Verge de la Cinta -sairaalaa vastaavalle terveysosastolle osoitettu väestö, jolle tehtiin elektiivinen leikkaus rintakasvainpatologian vuoksi.

Metodologia

Hypoteesi

Tutkimuksen alkuperäinen hypoteesi ehdottaa, että Erector Spinae Plane Block (ESP) hallitsee paremmin akuuttia postoperatiivista kipua ja vähemmän kroonista postoperatiivista kipua kuin kaksi muuta yleisempää lokoregionaalista anestesiamenetelmää (Pectoral Nerve Block tyyppi II -PECS II -katkos tai Serratus -Intercostal Fascial Plane salpa -SIFP-tukos).

Maskaaminen ja satunnaistaminen

Satunnaistaminen suoritettiin lohkoittain suhteessa 1:1:1, jolloin vältettiin numeerinen epätasa-arvo hoitoryhmien välillä. Tällä tavalla potilas sisällytettiin lohkoon 1 (ESP), seuraava potilas lohkoon 2 (PECS II) ja seuraava potilas lohkoon 3 (SIFP).

Käytetyn maskin tyyppi oli:

Tutkimuksen ensimmäinen osa (24 tuntia leikkauksen jälkeen): yksinsokea, potilas ei tiennyt millaista hoitoa hän oli saanut, mutta leikkaussalissa oleva anestesiologi ja pääleikkauksen leikkauksen ja välittömän postoperatiivisen ajanjakson arvioija olivat tietoisia kaikesta Tämä.

Tutkimuksen toinen osa (3 kuukautta ja 1 vuosi leikkauksen jälkeen): kaksoissokkoutettu, potilas ei tiennyt, minkä tyyppistä hoitoa hän oli saanut, ja anestesiologi, joka oli vastuussa tietojen keräämisestä puhelinhaastattelun tai sairaushistoriansa kautta, ei tiennyt potilaan saamasta hoidosta.

Huomioon otetut muuttujat olivat:

Ikä Painoindeksi Kasvaimen koko Visual Analogue Scale (VAS) -pisteet Patologinen diagnoosi Kasvaimen vaiheistus Leikkauksen tyyppi.

Anestesiamenettely

Kaikkia potilaita seurattiin pulssioksimetrialla (SpO2), kuusikytkentäisellä elektrokardiogrammilla ja ei-invasiivisella verenpaineella. Vastaava lokoregionaalinen tekniikka suoritettiin kevyessä sedaatiossa IV midatsolaamilla 0,015-0,03 mg/kg ja lisähappea nenäkanyylien avulla. S-Nerve®-ultraääntä käytettiin kaikissa kolmessa tekniikassa; lineaariset 6-13 megahertsin ja kuperat 2-5 megahertsin muuntimet ja 22G (Gauge) x 50 mm neulat.

Erector Spinae Plane -lohko (ESP-lohko):

Potilas asetetaan makuuasentoon, koetinta käytetään poikkileikkauksen paikantamiseen T4-pihaprosentissa. Seuraavaksi käyttämällä lateraaliskannausta, noin 3 cm:n päästä, paikannetaan costotransversaalinivel ja vaihdataan sitten sagittaaliseen ultraääninäköön. Paikallistamalla poikittaislinja koettimella voidaan tunnistaa seuraavat anatomiset rakenteet: kolme pitkittäistä lihasta (trapezius, rhomboid, erector spinae).

Neula menee sisään yhdellä pistoksella 45º kulmassa kranio-kaudaalisessa suunnassa, kunnes se koskettaa costotransversaalikuvan huippua. Sen jälkeen 30 cm3 0,25 % bupivakaiinia annetaan erector spinaen syvyyteen, joka pysyy koholla.

Rintahermoston tyyppi II (PECS II -tukos):

Potilas asetetaan selälleen, ipsilateral yläraaja ojennettuna. Kolmas solisluun ulkoinen viiva piirretään. Samanaikaisesti alempi kylkilinja ja infraklavikulaarinen tila korostetaan. Koetin saa kuvan, jonka avulla voidaan tunnistaa pectoralis major ja pectoralis minor.

Jos väri Doppler lisätään, acromiothoracic valtimo tunnistetaan ja sitä on vältettävä.

Neula työntyy sisään 45º kulmassa mediaalisesta lateraaliseen ja annetaan 20 cm3 0,25 % bupivakaiinia. Seuraavaksi neulaa siirretään interfassiaaliseen tilaan pectoral minorin ja serratus anteriorin välillä ja 10 cm3 0,25 % bupivakaiinia annetaan.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP-lohko):

Potilas asetetaan selälleen ipsilateraalisen yläraajan ollessa 90 asteen kulmassa. Neljäs, viides ja kuudes kylkiluiden välinen tila tunnistetaan kainalolinjan keskiosassa. Koronaalileikkauksessa on mahdollista arvioida ihonalaista solukudosta, serratus anterioria ja kylkiluiden välisiä lihaksia.

Neula työnnetään sisään 30º kulmassa. Kaudaalisesta kalloonteloon ja lepäämällä neula neljänteen kylkilukuun, 30 ml 0,25 % bupivakaiinia annetaan serratus anteriorin ja lateraalisen kylkiluiden välisen lihaksen väliin.

Operaatiohuone

Seuraavaksi potilas meni leikkaussaliin, ja suoritettiin tavallinen anestesiamenettely - seuranta kuuden kytkentäisen elektrokardiogrammin, ei-invasiivisen verenpaineen, pulssioksimetrian ja bispektrisen indeksin avulla. Yleisanestesia indusoitiin suonensisäisellä fentanyylillä 2 mcg/kg, propofolilla 2-3 mg/kg ja kurkunpään maskilla, joka säädettiin kullekin potilaalle.

Anestesian ylläpito oli joko tasapainotettua yleisanestesia sevofluraanilla tai täydellinen suonensisäinen anestesia propofolilla jatkuvana infuusiona. Ilmanvaihtoa kontrolloitiin normokapnian ylläpitämiseksi.

Perinteistä suonensisäistä analgesiaa annettiin protokollan mukaan parasetamolia 1 g ja deksketoprofeenia 50 mg (jos kyseessä on allergia jollekin näistä lääkkeistä, sen sijaan annettaisiin metamitsolia 2 g). Lisäksi leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn annettiin 4 mg ondansetronia toimenpiteen lopussa.

Leikkauksensisäisestä jaksosta vastaava anestesiologi keräsi tietoa leikkauksensisäisestä hemodynaamisesta stabiilisuudesta ja annetuista lääkkeistä.

Leikkauksen jälkeinen

Anestesian synnytyksen jälkeen potilaat siirrettiin Post-Anesthesia Recovery -hoitoon (PAR). Välittömässä postoperatiivisessa jaksossa vastaava PAR-anestesiologi keräsi potilaan ilmoittaman VAS:n. Leikkauksen jälkeinen analgesiahoito PAR:ssa koostui 2 g:sta metamitsolia, ja vastaava lääkäri saattoi määrätä opioidiannoksen, jos VAS > 3 milloin tahansa oleskelunsa aikana.

PAR:sta kotiutuksen jälkeen, jos potilas oli suuren ambulatorisen kirurgian ohjelmassa, osallistujille määrättiin leikkauksen jälkeinen analgesia 48 tunnin ajaksi, jossa parasetamolia 1 g 8 tunnin välein ja metamitsolia 575 mg 8 tunnin välein.

Sairaalahoidossa analgesia-ohjelma koostui parasetamolista 1 g:sta 8 tunnin välein yhdistettynä metamitsoliin 2 g 6 tunnin välein. Jos potilas ilmoitti VAS > 3, opioideja voidaan antaa yksilöllisen hoidon mukaan.

Tiedot kerättiin VAS:sta 24 tunnin kohdalla ja pelastusopioideista (lääke ja annos) annettiin ensimmäisen 24 tunnin aikana. Lisäksi kerättiin myös sairaalahoidon pituutta.

3 kuukautta leikkauksen jälkeen vastaava tutkija kerää VAS-pisteet potilaalta puhelinhaastattelulla.

Vuoden kuluttua leikkauksesta vastaava tutkija kerää VAS-pisteet, tarvittavan analgeettisen hoidon ja kroonisen postoperatiivisen kivun sijainnin potilaalta puhelinhaastattelulla. Tutkija kerää analgeettisen hoidon potilaan sairaushistorian ja mahdollisen avun tai ei erikoistuneen kipuyksikön kautta.