Sammenlignende analyse af tre lokoregionale anæstesimetoder i brysttumorpatologikirurgi

Introduktion

Brystkirurgi, armhulekirurgi og den mulige tilføjelse af rekonstruktiv kirurgi fører til akutte postoperative smerter. Anæstesiologi sigter mod at håndtere denne smerte tilstrækkeligt, med lokal anæstesi som et nøgleværktøj i konstant udvikling.

I 2011 beskrev Blanco Pectoral Nerve Block (PECS). Interfasciale blokke opstod som lokoregionale teknikker, der inkorporerer ultralyd for at visualisere anatomien, mens lægemidlet administreres, hvilket reducerer antallet af komplikationer. Siden da er flere lokoregionale interfasciale teknikker fortsat blevet implementeret; i 2012 blev Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) beskrevet, og i 2016 beskrev Forero Erector Spinae Plane Block (ESP).

Der er dog lidt litteratur, der sammenligner de forskellige blokke, der findes. Efterforskerne gennemførte en litteratursøgning i PubMed, Cochrane og clinicaltrials.gov, med en studieperiode fra januar 2011 til februar 2021. De anvendte beskrivelser var Erector Spinae Plane Blok OG Bryst, Pectoral Blok OG Bryst, Interkostal Nerve Blok OG Bryst, Lokoregional Anæstesi OG Bryst, Serratus Anterior Plane Blok OG Brystkirurgi. Inklusionskriterierne var: undersøgelser med kvindelige patienter, relateret til kirurgisk indgreb af brysttumorpatologi, inklusive enhver type operation, og publikationer på engelsk eller spansk. Eksklusionskriterierne var: undersøgelser af en anden type lokoregional anæstesi; undersøgelser, der ikke separat evaluerer blokkens effektivitet, men tilføjer mere end én lokoregional anæstesiteknik; undersøgelser med rent anatomiske formål (i kadaver, radiologisk, eksperimentel dyremodel); og forskning i farmakologiske problemstillinger. I alt blev der opnået 917 referencer, og efter anvendelse af de forskellige filtre blev dette reduceret til 11 publikationer. Disse undersøgelser konkluderer, at akut postoperativ smertebehandling er bedre, når patienten suppleres med lokoregional teknik end uden lokoregional anæstesi.

Desuden har kroniske postoperative smerter (CPP) ved brysttumorkirurgi en samlet forekomst på 25-30 % et år efter interventionen. Den bedst etablerede risikofaktor for CPP er at have lidt alvorlige og ukontrollerede postoperative akutte smerter (PAP) samt tilstedeværelsen af ​​præoperativ smerte, hvilket kræver stort forbrug af analgesi i den perioperative periode. Faktisk vil 10-50% af postoperative patienter med smerter udvikle CPP. En passende tilgang til PAP reducerer risikoen for CPP.

Der er litteratur nok til at bekræfte, at supplering af patienter med lokoregional teknik til generel anæstesi til brysttumorkirurgi, får en bedre smertekontrol end kun at gennemgå generel anæstesi. Der mangler dog litteratur, der sammenligner effektiviteten af ​​at anvende interfasciale lokoregionale teknikker, og det er uvist, hvilken af ​​dem der kunne anbefales mest til at forhindre CPP.

Godkendelse af den etiske komité

Dette kontrollerede kliniske forsøg blev godkendt af den etiske komité for forskning med lægemidler fra Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) i Tarragona, Spanien (Ref. 070/2018 af 31. maj 2018). Principperne i Helsinki-erklæringen blev respekteret. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra hver patient.

Prøvestørrelse

Stikprøvestørrelsen blev bestemt i undersøgelsesdesignet af IISPV, så den var passende for de opstillede mål og under forudsætning af de særlige forhold. Beregningen blev udført med en offentlig software kaldet GRANMO, version 7.12, til analyse af varians efter gennemgang af litteraturen. Ved at acceptere en alfa-risiko på 0,05 og beta-risiko på mindre end 0,2 i bilateral kontrast var 34 forsøgspersoner nødvendige for hver af de tre grupper for at detektere en minimumsforskel på 2 point på Visual Analogue Scale (VAS) og en standardafvigelse på 2,4. Et tab til opfølgning på 10 % blev overvejet.

Studieperiode

I løbet af 13-måneders perioden (fra 1. juni 2018 til 30. juni 2019) blev 165 patienter opereret for brystkræft, hvoraf 103 var inkluderet i nærværende undersøgelse.

Population henført til sundhedsafdelingen svarende til Verge de la Cinta Hospital i Tortosa (Tarragona), der gennemgik elektiv kirurgi for brysttumorpatologi.

Metodik

Hypotese

Studiets indledende hypotese foreslår, at Erector Spinae Plane Block (ESP) giver bedre kontrol over akutte postoperative smerter og mindre kroniske postoperative smerter end de to andre mere almindelige lokoregionale anæstesimetoder (Pectoral Nerve Block type II -PECS II blok- eller Serratus) -Interkostal Fascial Plane blok -SIFP blok).

Maskering og randomisering

Randomisering blev udført af blokke i et 1: 1: 1-forhold, hvilket undgår numerisk ulighed mellem behandlingsgrupperne. På denne måde blev patienten inkorporeret i blok 1 (ESP), næste patient til blok 2 (PECS II) og den næste patient til blok 3 (SIFP).

Den anvendte type maskering var:

Første del af undersøgelsen (indtil 24 timer efter operationen): enkeltblind, patienten vidste ikke, hvilken type behandling han havde modtaget, men anæstesilægen på operationsstuen og den primære intraoperative og umiddelbare postoperative periodeevaluator var klar over alle det her.

Anden del af undersøgelsen (3 måneder og 1 år efter operationen): dobbeltblind, patienten vidste ikke, hvilken type behandling han havde modtaget, og anæstesilægen, der var ansvarlig for at indsamle data gennem telefoninterviewet eller hendes sygehistorie, kendte ikke patientens behandling.

De variabler der blev taget i betragtning var:

Alder Body mass index Tumorstørrelse Visual Analogue Scale (VAS) score Patologisk diagnose Tumorstadieinddeling Type operation.

Anæstesiprocedure

Alle patienter blev overvåget med pulsoximetri (SpO2), et elektrokardiogram med seks afledninger og ikke-invasivt blodtryk. Den tilsvarende lokoregionale teknik blev udført under let sedation med IV midazolam 0,015-0,03 mg/kg og supplerende ilt med næsekanyler. S-Nerve® ultralyd blev brugt i alle tre teknikker; lineære 6 til 13 megahertz og konvekse 2 til 5 megahertz transducere og 22G (gauge) x 50 mm nåle.

Erector Spinae Plane blok (ESP blok):

Patienten er placeret i liggende stilling, sonden bruges til at lokalisere T4-rygprocessen i tværsnit. Dernæst, ved hjælp af en lateral scanning, cirka 3 cm væk, lokaliseres det costotransversale led, og derefter skiftes til sagittalt ultralydssyn. Ved at lokalisere den intertransversale linje med sonden kan følgende anatomiske strukturer identificeres: tre langsgående muskler (trapezius, rhomboid, erector spinae).

Nålen går ind i en enkelt punktering i en vinkel på 45º, i kranio-kaudal retning, indtil den rører spidsen af ​​det costotransversale billede. Efterfølgende administreres 30 cc 0,25 % bupivacain i dybden af ​​erector spinae, som forbliver forhøjet.

Pectoral nerveblok type II (PECS II-blok):

Patienten placeres på ryggen, med den ipsilaterale overekstremitet forlænget. Den klavikulære ydre tredje linje er tegnet. Parallelt hermed fremhæves den nedre kystlinje og det infraklavikulære rum. Sonden opnår et billede, der tillader identifikation af pectoralis major og pectoralis minor.

Hvis farvedoppler tilsættes, identificeres acromiothoracal arterie og skal undgås.

Nålen går ind i en vinkel på 45º fra medial til lateral, og 20 cc 0,25 % bupivacain administreres. Dernæst indgives nålen i det interfasciale mellemrum mellem pectoral minor og serratus anterior og 10 cc 0,25 % bupivacain.

Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP-blok):

Patienten placeres på ryggen med den ipsilaterale øvre ekstremitet i en 90º vinkel. Det fjerde, femte og sjette interkostale rum er identificeret i den midterste aksillære linje. I koronalt snit er det muligt at påskønne det subkutane cellevæv, serratus anterior og de interkostale muskler.

Nålen indføres i en vinkel på 30º. Fra kaudal til kranial og hvilende nål på det fjerde ribben indgives 30 ml 0,25% bupivacain mellem serratus anterior og laterale intercostalmuskler.

Operationsstue

Derefter gik patienten ind på operationsstuen, og standardbedøvelsesproceduren blev udført-monitorering med et elektrokardiogram med seks afledninger, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri og bispektralt indeks. Generel anæstesi blev induceret med intravenøs fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2-3 mg/kg og en larynxmaske tilpasset hver patient.

Anæstetisk vedligeholdelse var enten balanceret generel anæstesi med sevofluran eller total intravenøs anæstesi med propofol i kontinuerlig infusion. Ventilation blev kontrolleret for at opretholde normocapni.

Konventionel intravenøs analgesi blev administreret, pr. protokol var paracetamol 1 g og dexketoprofen 50 mg (i tilfælde af allergi over for nogen af ​​disse lægemidler, ville metamizol 2 g blive administreret i stedet). Som profylakse mod postoperativ kvalme og opkastning blev der desuden givet ondansetron 4 mg ved afslutningen af ​​interventionen.

Den anæstesilæge, der er ansvarlig for den intraoperative periode, indsamlede data om intraoperativ hæmodynamisk stabilitet og om de indgivne lægemidler.

Postoperativ

Efter bedøvelse blev patienterne overført til Post-Anaesthesia Recovery (PAR). I den umiddelbare postoperative periode indsamlede den ansvarlige PAR anæstesilæge det af patienten indberettede VAS. Den postoperative analgesi i PAR bestod af metamizol 2 g, og den ansvarlige læge kunne ordinere en opioiddosis, hvis VAS > 3 på et hvilket som helst tidspunkt under opholdet.

Efter udskrivelse fra PAR, hvis patienten var under Major Ambulatory Surgery-programmet, ville deltagerne blive ordineret postoperativ analgesi i 48 timer med paracetamol 1 g hver 8. time og metamizol 575 mg hver 8. time skiftevis.

I tilfælde af indlæggelse bestod smertestillende kur af paracetamol 1 g hver 8. time forbundet med metamizol 2 g hver 6. time. Hvis patienten rapporterede VAS> 3, kunne opioider administreres i henhold til den individuelle behandling.

Data blev indsamlet for VAS efter 24 timer, og redningsopioiderne (lægemiddel og dosis) blev administreret i de første 24 timer. Derudover blev der også indsamlet længden af ​​hospitalsophold.

3 måneder efter operationen vil den tilsvarende investigator indsamle VAS-score fra patienten gennem et telefonisk interview.

1 år efter operationen vil den tilsvarende investigator indsamle VAS-score, den nødvendige smertestillende behandling og lokalisering af kroniske postoperative smerter, fra patienten gennem et telefonisk interview. Forskeren vil indsamle den smertestillende behandling gennem patientens sygehistorie og eventuel assistance eller ej fra en specialiseret smerteenhed.