Análisis Comparativo de Tres Métodos de Anestesia Locorregional en Cirugía de Patología Tumoral de Mama

Introducción

La cirugía de mamas, la cirugía de axilas y la posible adición de cirugía reconstructiva provocan dolor posoperatorio agudo. La anestesiología tiene como objetivo el manejo adecuado de este dolor, siendo la anestesia locorregional una herramienta clave en constante evolución.

En 2011, Blanco describió el Bloqueo del Nervio Pectoral (PECS). Los bloqueos interfasciales surgieron como técnicas locorregionales que incorporan ultrasonografía para visualizar la anatomía mientras se administra el fármaco, reduciendo la tasa de complicaciones. Desde entonces se siguen implementando múltiples técnicas interfasciales locorregionales; en 2012 se describió el Bloqueo del Plano Fascial Intercostal Serratus (SIFP) y en 2016 Forero describió el Bloqueo del Plano Erector Spinae (ESP).

Sin embargo, existe poca literatura que compare los distintos bloques que existen. Los investigadores realizaron una búsqueda bibliográfica en PubMed, Cochrane y Clinicaltrials.gov, con un período de estudio de enero de 2011 a febrero de 2021. Los descriptores utilizados fueron Bloqueo del Plano Erector Espinal Y Mama, Bloqueo Pectoral Y Mama, Bloqueo del Nervio Intercostal Y Mama, Anestesia Locorregional Y Mama, Bloqueo del Plano Anterior del Serrato Y Cirugía de Mama. Los criterios de inclusión fueron: estudios con pacientes del sexo femenino, relacionados con intervención quirúrgica de patología tumoral mamaria, incluyendo todo tipo de cirugía, y publicaciones en inglés o español. Los criterios de exclusión fueron: estudios de otro tipo de anestesia locorregional; estudios que no evalúan por separado la eficacia del bloqueo pero agregan más de una técnica anestésica locorregional; estudios con fines puramente anatómicos (en modelo cadavérico, radiológico, animal de experimentación); y la investigación sobre cuestiones farmacológicas. Se obtuvieron un total de 917 referencias, y tras aplicar los diferentes filtros se redujo a 11 publicaciones. Estos estudios concluyen que el manejo del dolor postoperatorio agudo es mejor cuando se complementa al paciente con técnica locorregional que sin anestesia locorregional.

Además, el dolor crónico postoperatorio (DPC) en la cirugía de tumores de mama tiene una incidencia global del 25-30% al año de la intervención. El factor de riesgo mejor establecido para DPC es haber padecido dolor agudo postoperatorio (PAP) intenso y no controlado, así como la existencia de dolor preoperatorio, requiriendo gran consumo de analgesia en el perioperatorio. En realidad, el 10-50% de los pacientes postoperatorios con dolor desarrollarán DPC. Un abordaje adecuado de la PAP reduce el riesgo de DPC.

Existe literatura suficiente para afirmar que complementando a las pacientes con técnica locorregional a la anestesia general para cirugía de tumor de mama, se consigue un mejor control del dolor que someterse únicamente a anestesia general. Sin embargo, falta literatura que compare la efectividad de aplicar técnicas locorregionales interfasciales, y se desconoce cuál de ellas podría ser más recomendable para prevenir la DPC.

Aprobación por el Comité de Ética

Este ensayo clínico controlado fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos del Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) de Tarragona, España (Ref. 070/2018 del 31 de mayo de 2018). Se respetaron los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente.

Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra fue determinado en el diseño del estudio por el IISPV para que fuera adecuado a los objetivos planteados y asumiendo las condiciones particulares. El cálculo se realizó con un software público llamado GRANMO, versión 7.12, para análisis de varianzas luego de revisar la literatura. Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y riesgo beta menor de 0,2 en contraste bilateral, fueron necesarios 34 sujetos por cada uno de los tres grupos para detectar una diferencia mínima de 2 puntos en la Escala Visual Analógica (EVA) y una desviación estándar de 2,4. Se consideró una tasa de pérdida de seguimiento del 10%.

Periodo de estudio

Durante el período de 13 meses (del 1 de junio de 2018 al 30 de junio de 2019), 165 pacientes fueron operadas de cáncer de mama, de las cuales 103 fueron incluidas en el presente estudio.

Población adscrita al servicio de salud correspondiente al Hospital Verge de la Cinta de Tortosa (Tarragona) que fue intervenida de forma electiva por patología tumoral de mama.

Metodología

Hipótesis

La hipótesis inicial del estudio propone que el Bloqueo del Plano Erector Espinal (ESP) confiere un mejor control del dolor postoperatorio agudo y menos dolor postoperatorio crónico que los otros dos métodos de anestesia locorregional más comunes (Bloqueo del Nervio Pectoral tipo II -PECS II block- o Serratus -Bloqueo del Plano Fascial Intercostal -Bloqueo SIFP).

Enmascaramiento y aleatorización

La aleatorización se realizó por bloques en proporción 1:1:1, evitando la desigualdad numérica entre los grupos de tratamiento. De esta forma, el paciente se incorporaba al bloque 1 (ESP), el siguiente paciente al bloque 2 (PECS II) y el siguiente paciente al bloque 3 (SIFP).

El tipo de enmascaramiento aplicado fue:

Primera parte del estudio (hasta 24 horas después de la cirugía): simple ciego, el paciente no sabía qué tipo de tratamiento había recibido, pero el anestesiólogo en el quirófano, y el evaluador principal intraoperatorio y postoperatorio inmediato estaban al tanto de todos este.

Segunda parte del estudio (3 meses y 1 año después de la cirugía): doble ciego, el paciente desconocía qué tipo de tratamiento había recibido, y el anestesiólogo que se encargó de recolectar datos a través de la entrevista telefónica o su historial médico, desconocía el tratamiento llevado por el paciente.

Las variables que se tuvieron en cuenta fueron:

Edad Índice de masa corporal Tamaño del tumor Puntuación de la escala analógica visual (EVA) Diagnóstico anatomopatológico Estadificación del tumor Tipo de cirugía.

Procedimiento anestésico

Todos los pacientes fueron monitorizados con pulsioximetría (SpO2), electrocardiograma de seis derivaciones y presión arterial no invasiva. Se realizó la técnica locorregional correspondiente bajo ligera sedación con midazolam IV 0,015-0,03 mg/kg y oxígeno suplementario con cánulas nasales. Se utilizó ultrasonido S-Nerve® en las tres técnicas; transductores lineales de 6 a 13 Megahertz y convexos de 2 a 5 Megahertz y agujas de 22G (Gauge) x 50 mm.

Bloque del plano erector de la columna (bloque ESP):

El paciente se coloca en decúbito prono, la sonda se utiliza para localizar en sección transversal la apófisis espinosa T4. A continuación, mediante un escaneo lateral, aproximadamente a 3 cm de distancia, se localiza la articulación costotransversa, para luego cambiar a visión ecográfica sagital. Localizando la línea intertransversal con la sonda, se pueden identificar las siguientes estructuras anatómicas: tres músculos longitudinales (trapecio, romboides, erector de la columna).

La aguja entra en una sola punción en un ángulo de 45º, en dirección craneocaudal, hasta tocar el ápice de la imagen costotransversa. Posteriormente, se administran 30 cc de bupivacaína al 0,25% en la profundidad del erector de la columna, que permanecerá elevado.

Bloqueo del nervio pectoral tipo II (bloqueo PECS II):

El paciente se coloca en decúbito supino, con el miembro superior ipsolateral extendido. Se dibuja la tercera línea externa clavicular. Paralelamente se destacan la línea costal inferior y el espacio infraclavicular. La sonda obtiene una imagen que permite identificar el pectoral mayor y el pectoral menor.

Si se agrega Doppler color, se identifica la arteria acromiotorácica y debe evitarse.

La aguja entra en un ángulo de 45º de medial a lateral y se administran 20 cc de bupivacaína al 0,25%. A continuación, se avanza la aguja en el espacio interfascial entre el pectoral menor y el serrato anterior y se administran 10 cc de bupivacaína al 0,25%.

Serratus-Bloqueo del plano fascial intercostal (bloque SIFP):

El paciente se coloca en decúbito supino, con la extremidad superior ipsilateral en un ángulo de 90º. Los espacios intercostales cuarto, quinto y sexto se identifican en la línea axilar media. En corte coronal es posible apreciar el tejido celular subcutáneo, el serrato anterior y los músculos intercostales.

La aguja se introduce en un ángulo de 30º. De caudal a craneal y apoyando la aguja en la cuarta costilla, se administran 30 ml de bupivacaína al 0,25% entre los músculos serrato anterior e intercostales laterales.

Sala de operaciones

A continuación, el paciente ingresó al quirófano y se realizó el procedimiento anestésico estándar, monitoreo con electrocardiograma de seis derivaciones, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso e índice biespectral. Se indujo anestesia general con fentanilo intravenoso 2 mcg/kg, propofol 2-3 mg/kg y mascarilla laríngea ajustada a cada paciente.

El mantenimiento anestésico fue anestesia general balanceada con sevoflurano o anestesia total endovenosa con propofol en infusión continua. Se controló la ventilación para mantener la normocapnia.

Se administró analgesia endovenosa convencional, por protocolo paracetamol 1 g y dexketoprofeno 50 mg (en caso de alergia a alguno de estos fármacos se administraría metamizol 2 g). Además, como profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios, se administró ondansetrón 4 mg al final de la intervención.

El anestesiólogo responsable del intraoperatorio recogió datos sobre la estabilidad hemodinámica intraoperatoria y sobre los fármacos administrados.

Postoperatorio

Después de la administración de la anestesia, los pacientes fueron transferidos a la Recuperación Postanestésica (PAR). En el postoperatorio inmediato, el anestesiólogo responsable de la PAR recogió la EVA informada por el paciente. El régimen de analgesia postoperatoria en PAR consistió en metamizol 2 g, pudiendo el médico responsable prescribir una dosis de opioide si EVA > 3 en cualquier momento de su estancia.

Después del alta de la PAR, si el paciente estuviera en programa de Cirugía Mayor Ambulatoria, se prescribiría a los participantes analgesia postoperatoria durante 48 horas con paracetamol 1 g cada 8 horas y metamizol 575 mg cada 8 horas alternativamente.

En caso de hospitalización, la pauta analgésica consistió en paracetamol 1 g cada 8 horas asociado a metamizol 2 g cada 6 horas. Si el paciente refería EVA > 3, se podrían administrar opioides según la atención individualizada.

Se recogieron los datos de la EVA a las 24 horas y los opioides de rescate (fármaco y dosis) administrados en las primeras 24 horas. Además, también se recogió el tiempo de estancia hospitalaria.

A los 3 meses de la cirugía, el investigador correspondiente recogerá la puntuación EVA del paciente a través de una entrevista telefónica.

Transcurrido 1 año de la cirugía, el investigador correspondiente recogerá al paciente la puntuación EVA, el tratamiento analgésico necesario y la localización del dolor crónico postoperatorio, a través de una entrevista telefónica. El investigador recogerá el tratamiento analgésico a través de la historia clínica del paciente, y la posible asistencia o no por parte de una Unidad del Dolor especializada.