Analisi comparativa di tre metodi di anestesia locoregionale nella chirurgia della patologia del tumore al seno

introduzione

La chirurgia del seno, la chirurgia delle ascelle e l'eventuale aggiunta di chirurgia ricostruttiva portano a dolore postoperatorio acuto. L'anestesiologia mira a gestire adeguatamente questo dolore, con l'anestesia locoregionale come strumento chiave in continua evoluzione.

Nel 2011, Blanco ha descritto il blocco del nervo pettorale (PECS). I blocchi interfasciali sono emersi come tecniche locoregionali che incorporano l'ecografia per visualizzare l'anatomia durante la somministrazione del farmaco, riducendo il tasso di complicanze. Da allora, continuano ad essere implementate molteplici tecniche interfasciali locoregionali; nel 2012 è stato descritto il Serratus-Intercostal Fascial Plane Block (SIFP) e nel 2016 Forero ha descritto l'Erector Spinae Plane Block (ESP).

Tuttavia, c'è poca letteratura che metta a confronto i vari blocchi esistenti. I ricercatori hanno condotto una ricerca bibliografica su PubMed, Cochrane e clinicaltrials.gov, con un periodo di studio da gennaio 2011 a febbraio 2021. I descrittori utilizzati erano blocco del piano erettore spinale E seno, blocco pettorale E seno, blocco del nervo intercostale E seno, anestesia locoregionale E seno, blocco del piano anteriore del serrato E chirurgia del seno. I criteri di inclusione sono stati: studi con pazienti di sesso femminile, relativi all'intervento chirurgico di patologia del tumore al seno, comprendente ogni tipo di intervento chirurgico, e pubblicazioni in inglese o spagnolo. I criteri di esclusione erano: studi su un altro tipo di anestesia locoregionale; studi che non valutano separatamente l'efficacia del blocco ma aggiungono più di una tecnica di anestesia locoregionale; studi con finalità prettamente anatomiche (su cadavere, radiologico, modello animale sperimentale); e la ricerca su questioni farmacologiche. Sono stati ottenuti un totale di 917 riferimenti che, dopo aver applicato i diversi filtri, si sono ridotti a 11 pubblicazioni. Questi studi concludono che la gestione del dolore acuto postoperatorio è migliore quando si integra il paziente con la tecnica locoregionale piuttosto che senza l'anestesia locoregionale.

Inoltre, il dolore cronico postoperatorio (CPP) nella chirurgia del tumore al seno ha un'incidenza complessiva del 25-30% un anno dopo l'intervento. Il miglior fattore di rischio stabilito per CPP è l'aver sofferto di dolore acuto postoperatorio (PAP) grave e incontrollato, nonché l'esistenza di dolore preoperatorio, che richiede un ampio consumo di analgesia nel periodo perioperatorio. In realtà, il 10-50% dei pazienti postoperatori con dolore svilupperà CPP. Un approccio adeguato alla PAP riduce il rischio di CPP.

C'è abbastanza letteratura per affermare che integrando i pazienti con tecnica locoregionale all'anestesia generale per la chirurgia del tumore al seno, si ottiene un migliore controllo del dolore rispetto alla sola anestesia generale. Tuttavia, vi è una mancanza di letteratura che confronti l'efficacia dell'applicazione delle tecniche locoregionali interfasciali e non si sa quale di esse potrebbe essere più raccomandata per prevenire la CPP.

Approvazione da parte del Comitato Etico

Questo studio clinico controllato è stato approvato dal Comitato etico per la ricerca sui farmaci dell'Institut d'Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV) a Tarragona, in Spagna (Rif. 070/2018 del 31 maggio 2018). I principi della Dichiarazione di Helsinki sono stati rispettati. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da ogni paziente.

Misura di prova

La dimensione del campione è stata determinata nel disegno dello studio dall'IISPV in modo che fosse adeguata agli obiettivi prefissati e assumendo le condizioni particolari. Il calcolo è stato eseguito con un software pubblico chiamato GRANMO, versione 7.12, per l'analisi delle varianze dopo aver esaminato la letteratura. Accettando un rischio alfa di 0,05 e un rischio beta inferiore a 0,2 in contrasto bilaterale, sono stati necessari 34 soggetti per ciascuno dei tre gruppi per rilevare una differenza minima di 2 punti sulla scala analogica visiva (VAS) e una deviazione standard di 2,4. È stata considerata una percentuale di perdita al follow-up del 10%.

Periodo di studio

Durante il periodo di 13 mesi (dal 1 giugno 2018 al 30 giugno 2019), 165 pazienti sono state sottoposte a intervento chirurgico per carcinoma mammario, di cui 103 sono state incluse nel presente studio.

Popolazione assegnata al dipartimento sanitario corrispondente all'ospedale Verge de la Cinta di Tortosa (Tarragona) che ha subito un intervento chirurgico elettivo per patologia del tumore al seno.

Metodologia

Ipotesi

L'ipotesi iniziale dello studio propone che l'Erector Spinae Plane Block (ESP) conferisca un migliore controllo del dolore postoperatorio acuto e meno dolore postoperatorio cronico rispetto alle altre due più comuni metodiche di anestesia locoregionale (Pectoral Nerve Block type II -PECS II block- o Serratus -Blocco piano fasciale intercostale -Blocco SIFP).

Mascheramento e randomizzazione

La randomizzazione è stata effettuata per blocchi in un rapporto 1:1:1, evitando disparità numeriche tra i gruppi di trattamento. In questo modo, il paziente è stato incorporato nel blocco 1 (ESP), il paziente successivo al blocco 2 (PECS II) e il paziente successivo al blocco 3 (SIFP).

Il tipo di mascheramento applicato è stato:

Prima parte dello studio (fino a 24 ore dopo l'intervento): in singolo cieco, il paziente non sapeva che tipo di trattamento aveva ricevuto, ma l'anestesista in sala operatoria e il principale valutatore del periodo intraoperatorio e postoperatorio immediato erano a conoscenza di tutti Questo.

Seconda parte dello studio (3 mesi e 1 anno dopo l'intervento): in doppio cieco, il paziente non sapeva che tipo di trattamento aveva ricevuto e l'anestesista che era responsabile della raccolta dei dati attraverso l'intervista telefonica o la sua storia medica, non conosceva il trattamento intrapreso dal paziente.

Le variabili prese in considerazione sono state:

Età Indice di massa corporea Dimensione del tumore Punteggio Visual Analogue Scale (VAS) Diagnosi patologica Stadiazione del tumore Tipo di intervento chirurgico.

Procedura anestetica

Tutti i pazienti sono stati monitorati con pulsossimetria (SpO2), elettrocardiogramma a sei derivazioni e pressione arteriosa non invasiva. La corrispondente tecnica locoregionale è stata eseguita sotto leggera sedazione con midazolam IV 0,015-0,03 mg/kg e ossigeno supplementare con cannule nasali. L'ecografia S-Nerve® è stata utilizzata in tutte e tre le tecniche; trasduttori lineari da 6 a 13 Megahertz e convessi da 2 a 5 Megahertz e aghi da 22G (Gauge) x 50 mm.

Blocco Erector Spinae Plane (blocco ESP):

Il paziente è posizionato in posizione prona, la sonda viene utilizzata per localizzare in sezione trasversale il processo spinoso T4. Successivamente, utilizzando una scansione laterale, a circa 3 cm di distanza, si localizza l'articolazione costotrasversa, quindi si passa alla visione ecografica sagittale. Localizzando con la sonda la linea intertrasversale, si possono identificare le seguenti strutture anatomiche: tre muscoli longitudinali (trapezio, romboide, erettore spinale).

L'ago entra in un'unica puntura con un angolo di 45º, in direzione cranio-caudale, fino a toccare l'apice dell'immagine costotrasversale. Successivamente, vengono somministrati 30 cc di bupivacaina allo 0,25% nella profondità dell'erettore spinale, che rimarrà elevato.

Blocco del nervo pettorale di tipo II (blocco PECS II):

Il paziente è in posizione supina, con l'arto superiore omolaterale esteso. Viene tracciata la terza linea clavicolare esterna. Parallelamente si evidenziano la linea costale inferiore e lo spazio sottoclavicolare. La sonda ottiene un'immagine che permette l'identificazione del grande pettorale e del piccolo pettorale.

Se si aggiunge il color Doppler, l'arteria acromiotoracica viene identificata e deve essere evitata.

L'ago entra con un angolo di 45º da mediale a laterale e vengono somministrati 20 cc di bupivacaina allo 0,25%. Successivamente, vengono somministrati avanzamenti dell'ago nello spazio interfasciale tra il piccolo pettorale e il dentato anteriore e 10 cc di bupivacaina allo 0,25%.

Blocco del piano fasciale serrato-intercostale (blocco SIFP):

Il paziente è posizionato supino, con l'estremità superiore ipsilaterale a un angolo di 90°. Il quarto, quinto e sesto spazio intercostale sono identificati nella linea medio-ascellare. In sezione coronale è possibile apprezzare il tessuto cellulare sottocutaneo, il dentato anteriore ei muscoli intercostali.

L'ago viene introdotto con un angolo di 30º. Da caudale a craniale e appoggiando l'ago sulla quarta costola, vengono somministrati 30 ml di bupivacaina allo 0,25% tra i muscoli intercostali dentato anteriore e laterale.

Sala operatoria

Successivamente, il paziente è entrato in sala operatoria ed è stata eseguita la procedura anestetica standard: monitoraggio con elettrocardiogramma a sei derivazioni, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria e indice bispettrale. L'anestesia generale è stata indotta con fentanyl 2 mcg/kg per via endovenosa, propofol 2-3 mg/kg e una maschera laringea adattata a ciascun paziente.

Il mantenimento anestetico era costituito da anestesia generale bilanciata con sevoflurano o anestesia endovenosa totale con propofol in infusione continua. La ventilazione è stata controllata per mantenere la normocapnia.

È stata somministrata l'analgesia endovenosa convenzionale, per protocollo era paracetamolo 1 g e dexketoprofene 50 mg (in caso di allergia a uno qualsiasi di questi farmaci, al suo posto sarebbe stato somministrato metamizolo 2 g). Inoltre, come profilassi per la nausea e il vomito postoperatori, alla fine dell'intervento è stato somministrato ondansetron 4 mg.

L'anestesista responsabile del periodo intraoperatorio ha raccolto dati sulla stabilità emodinamica intraoperatoria e sui farmaci somministrati.

Postoperatorio

Dopo la somministrazione dell'anestesia, i pazienti sono stati trasferiti al Post-Anesthesia Recovery (PAR). Nell'immediato postoperatorio, l'anestesista PAR responsabile ha raccolto la VAS riferita dal paziente. Il regime di analgesia postoperatoria in PAR consisteva in metamizolo 2 g e il medico responsabile poteva prescrivere una dose di oppioidi se VAS> 3 in qualsiasi momento durante il loro soggiorno.

Dopo la dimissione dalla PAR, se il paziente fosse sotto il programma di Chirurgia Ambulatoriale Maggiore, ai partecipanti verrebbe prescritta analgesia postoperatoria per 48 ore con paracetamolo 1 g ogni 8 ore e metamizolo 575 mg ogni 8 ore alternativamente.

In caso di ricovero, il regime analgesico consisteva in paracetamolo 1 g ogni 8 ore associato a metamizolo 2 g ogni 6 ore. Se il paziente ha riportato VAS> 3, gli oppioidi potrebbero essere somministrati secondo la cura individualizzata.

I dati sono stati raccolti per la VAS a 24 ore e per gli oppioidi di salvataggio (farmaco e dose) somministrati nelle prime 24 ore. Inoltre, è stata rilevata anche la durata della degenza ospedaliera.

3 mesi dopo l'intervento, lo sperimentatore corrispondente raccoglierà il punteggio VAS dal paziente attraverso un'intervista telefonica.

1 anno dopo l'intervento chirurgico, il ricercatore corrispondente raccoglierà il punteggio VAS, il trattamento analgesico necessario e la posizione del dolore postoperatorio cronico, dal paziente attraverso un'intervista telefonica. Il ricercatore raccoglierà il trattamento analgesico attraverso l'anamnesi del paziente, e l'eventuale assistenza o meno da parte di un'Unità del Dolore specializzata.